徐大林医生的科普号

慢阻肺是一种渐进性疾病，在疾病晚期，即使患者静坐时，也会出现呼吸极其困难的症状。慢阻肺经常未被诊断，若治疗不当可能威胁生命。慢阻肺急性加重是指病情发作，患者呼吸较平常恶化。根据急性发作的原因和严重程度，可能导致患者产生危及生命的并发症。慢阻肺急性加重的原因在大多数情况下，慢阻肺急性加重与肺内或体内感染相关。感染通常是由病毒引起，但也可由细菌或其他病原体引起。感染引起肺内炎症，导致气道狭窄。气道肿胀和产生的粘液堵气道。急性加重也可由来自于环境中刺激性物质（如严重空气污染）引发。其他原因包括：天气变化活动过量睡眠不足或跑步在一些情况下原因未知症状和体征急性加重可快速出现，有时几乎无警示。胸片和血液检测等典型检测通常无法检测急性加重的严重程度，所以理解早期体征时非常重要的。对于慢阻肺患者而言，了解典型症状的轻微变化也是相当重要的。慢阻肺患者自己可以预防急性加重。通过了解症状和体征，可以有助于立即限制并发症的暴发。急性加重的症状和体征与患者日常病情的改变相关。包括：喘息加剧持续咳嗽气促加剧，呼吸比平时更潜或更快粘液分泌增加粘液颜色变化，可能是黄色、绿色、棕褐色或带血发热意识改变或嗜睡脚或脚踝肿胀治疗和预防急性加重可以是严重和危及生命的。出现首个症状时，患者应快速寻求医疗房主。根据病情的严重程度和病因，患者通常需住院治疗。一些急性加重可在家治疗，主要依据患者的整体健康状况。治疗包括氧疗糖皮质激素针对肺部细菌感染的抗菌素治疗流感的抗病毒药物支气管扩张剂呼吸兴奋剂呼吸或呼吸机支持慢阻急性加重的频率因人而异，并且很多疾病可诱发慢阻肺急性加重。PLOS One 2014年的一份报告指出，既往有急性加重史、肺功能较差的、频繁咳嗽的高龄女性患者在下一年内有≥1次的急性加重可能。慢阻肺急性加重复发的患者肺功能下降更快，死亡风险增加。病情轻度暴发的患者可在家用药。慢阻肺急性加重需立即治疗，因为患者需要一段时间才能康复。呼吸道感染引起的急性加重可导致粘液分泌增加，产生炎症，肺功能丧失。罹患病毒性疾病的患者继发细菌感染的风险增加。病毒性肺部感染一旦发作，除抗流感治疗外，没有药物可以缓解。并非所有的慢阻肺急性加重都可以预防，尤其是慢阻肺晚期患者。但是，患者可以尽力限制其复发，并降低严重性。戒烟是任何肺病患者最重要的事情，这可以改善疾病情况和患者生活质量。其他有助于预防急性加重的做法包括：定期就医并维持用药接种疫苗。流感病毒对慢阻肺患者而言是非常危险的，其可以引起威胁生命的急性加重和并发症。肺炎疫苗和百日咳疫苗也建议接种，从而预防这些感染经常用肥皂和水洗手，以尽量减少病毒，细菌和其他细菌的传播充分休息。慢阻肺患者睡眠或休息不足更可能发生急性加重锻炼，尤其是肺康复锻炼，并且合理饮食。超重或体重不足增加慢阻肺患者疾病风险避免污染物和刺激物在流感和寒冷季节远离拥挤的地方患者应了解疾病风险，在家中制定家庭管理计划疾病严重程度增加的体征包括呼吸恶化，下肢液体积聚，胸痛，家庭用药症状无改善，意识改变。出现以上任何一项症状时，需立即就医。

第三代EGFR-TKIs的研究进展2015-04-15王健郑大二附院肺癌新进展福建医科大学附属第一医院胸外科林敏2004年，两篇有关表皮生长因子受体（EGFR）突变的晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者从小分子表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）治疗中获益的文章分别发表Science和N Engl J Med杂志上[1、2]，开创了非小细胞肺癌靶向治疗的时代。目前第一代EGFR-TKIs已在临床中广泛应用，EGFR突变的NSCLC患者对EGFR-TKIs的总体反应率（ORR）大概为60%，中位无进展生存期（PFS）通常在9-13个月。研究显示，第一代或第二代EGFR-TKIs治疗后的大部分患者（>50%）会出现EGFR T790M突变而导致获得性耐药。靶向EGFR T790M耐药突变的第三代EGFR-TKIs已进入临床研究，目前虽尚未被美国FDA获批，但已取得了一些可喜成果，现整理如下。1、AZD9291AZD9291是一种不可逆的EGFR-TKI药物，可以特异性地与EGFR T790M突变受体结合并能同时阻断常见的敏感突变（19外显子和21外显子突变）以及新的T790M突变[3-5]。AZD9291对野生型受体没有明显的抑制作用，因此较第一代或第二代EGFR-TKIs更具针对突变的特异性。AZD9291的Ⅰ期临床试验（AURA研究）结果显示，EGFR T790M突变患者对AZD9291治疗的总体反应率（ORR）为61%，疾病控制率DCR（CR+PR+SD）为95%，中位PFS 为9.6个月[6]。由于AZD9291对野生型受体影响小，因此与第一代或第二代EGFR-TKIs相比其药物毒性也很小，患者耐受性好。应用推荐剂量80mg/d的患者皮疹的发生率为32%，腹泻发生率也较低。而且大部分的皮疹和腹泻也都只有2级，3级和4级毒性很少见[6]。目前正在进行的AURA3研究是一项AZD9291的Ⅲ期随机对照临床试验。试验设计为AZD9291与含铂两药化疗对比，二线治疗一线EGFR-TKIs治疗后进展的EGFR T790M突变的化疗初治的晚期NSCLC患者，主要研究终点是PFS。研究要求所有一线EGFR-TKIs治疗后进展的入组患者必须重新活检，评价EGFR T790M突变状态。本研究结果将会明确AZD9291与目前的标准化疗相比，疗效如何[7]。另一项AZD9291的Ⅲ期随机对照研究（FLAURA研究），对比AZD9291与厄罗替尼或吉非替尼一线治疗初治的含EGFR敏感突变的晚期NSCLC患者（包括EGFR T790M突变和非突变），结果将评价第三代EGFR-TKIs是否能较第一代EGFR-TKIs更好地改善患者生存，包括延长PFS和OS[8]。2、CO-1686CO-1686是另外一种第三代EGFR-TKI，也称rociletinib。它也是一种不可逆的高选择EGFR突变的酪氨酸激酶抑制剂，能同时阻断敏感突变及EGFRT790M突变。在临床前研究中，CO-1686已显示出潜在的治疗活性[9]。Ⅰ期和扩展的Ⅱ期临床研究显示，每日服药两次，每次500mg至1000mg的剂量范围均有临床活性。2014年ASCO报道了CO-1686对EGFRT790M突变患者的初步研究结果，接受CO-1686治疗的患者ORR为58%。尽管更多的研究数据尚未公布，但预计中位PFS将大于12个月[10]。且研究显示，患者对CO-1686有良好耐受，皮疹的发生率只有4%，而且均为1级，腹泻发生率也不高。最常见的不良反应是高血糖症和糖耐量异常，发生率为52%，其中3级发生率为22%，但可以口服二甲双胍药物控制[10]。目前还有几项正在进行的CO-1686的临床研究：1. TIGER 1研究：是一项Ⅱ期的随机对照研究，CO-1686对比厄罗替尼一线治疗初治EGFR敏感突变患者[11]。2.TIGER 2研究： 是一项Ⅱ期单臂试验，CO-1686作为二线治疗一线EGFR-TKIs治疗后进展的EGFR T790M突变的晚期NSCLC患者[12]。3.TIGER 3研究:是一项Ⅲ期随机对照研究。CO-1686对比单药化疗治疗一种以上EGFR-TKI治疗和含铂两药化疗后进展的EGFR敏感突变的晚期NSCLC患者[13]。3、其它其它正在研究的第三代EGFR-TKIs还有：HM61713 , EGFR 816, ASP8273。结语目前，化疗仍是第一代或第二代EGFR-TKIs治疗后出现获得性耐药患者的标准治疗，但是研究已显示，第三代EGFR-TKIs二线治疗EGFR T790M突变的晚期NSCLC患者有很好的临床疗效和良好的耐受性。第三代EGFR-TKIs正在开启非小细胞肺癌治疗的新篇章，使克服耐药、延长EGFR突变患者的生存成为可能并指日可待。参考文献：1.Paez JG, J渀渀攀 PA, Lee JC, etal. EGFR mutations in lung cancer: correlation with clinical response togefitinib therapy. Science. 2004;304:1497-1500. Abstract2.Lynch TJ, Bell DW, Sordella R, et al.Activating mutations in the epidermal growth factor receptor underlyingresponsiveness of non-small-cell lung cancer to gefitinib. N Engl J Med.2004;350:2129-2139. Abstract3.Cross DA,Ashton SE, Ghiorghiu S, et al. AZD9291, an irreversible EGFR TKI, overcomesT790M-mediated resistance to EGFR inhibitors in lung cancer. Cancer Discov.2014;4:1046-1061. Abstract4.Steuer CE, Khuri FR, Ramalingam SS. Thenext generation of epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitorsin the treatment of lung cancer. Cancer. 2014 Dec 17. [Epub ahead of print]5.Ramalingham S, Ohe Y, Nagami M, et al.Preclinical and clinical evaluation of AZD9291, a mutation-specific inhibitorin treatment-na瘀攀 EGFR-mutated NSCLC. Presented at: EuropeanSociety of Medical Oncology (ESMO) Annual Congress; September 26-30, 2014;Madrid, Spain. Abstract 454P.6.Yang JC, KimD, Planchard D, et al. Updated safety and efficacy from a phase I study ofAZD9291 in patients (pts) with EGFR-TKI-resistant non-small cell lung cancer(NSCLC). Presented at: European Society of Medical Oncology (ESMO) AnnualCongress; September 26-30, 2014; Madrid, Spain. Abstract 449PD.7.ClinicalTrials.gov.AZD9291 Versus Platinum-Based Doublet-Chemotherapy in Locally Advanced orMetastatic Non-Small Cell Lung Cancer (AURA3). NCT02151981.https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02151981?term=aura3&rank=1. AccessedFebruary 5, 2015.8.ClinicalTrials.gov.AZD9291 Versus Gefitinib or Erlotinib in Patients With Locally Advanced orMetastatic Non-small Cell Lung Cancer (FLAURA). NCT02296125.https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02296125?term=flaura&rank=1.Accessed February 5, 2015.9.Walter AO, Sjin RT, Haringsma HJ, et al.Discovery of a mutant-selective covalent inhibitor of EGFR that overcomesT790M-mediated resistance in NSCLC. Cancer Discov. 2013;3:1404-1415. Abstract10.Sequist L, Soria J-C, Gadgeel SM, et al.First-in-human evaluation of CO-1686, an irreversible, highly selectivetyrosine kinase inhibitor of mutations of EGFR (activating and T790M). J ClinOncol. 2014;32. Abstract 8010.11.ClinicalTrials.gov. Safety and EfficacyStudy of Rociletinib (CO-1686) or Erlotinib in Patients With EGFR Mutant NSCLCWho Have Not Had Any Previous EGFR Directed Therapy. NCT02186301. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02186301?term=tiger+1+co-1686&rank=1.Accessed February 5, 2015.12.ClinicalTrials.gov. Open Label Safety andEfficacy Study of Rociletinib (CO-1686) in Patients With T790M Positive NSCLCWho Have Failed One Previous EGFR-Directed TKI (TIGER-2). NCT02147990.https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02147990?term=tiger+2+co-1686&rank=1.Accessed February 5, 2015.13.ClinicalTrials.gov. Open Label,Multicenter Study of Rociletinib (CO-1686) Mono Therapy Versus Single-agent CytotoxicChemotherapy in Patients With Mutant EGFR NSCLC Who Have Failed at Least OnePrevious EGFR-Directed TKI and Platinum-doublet Chemotherapy (TIGER-3).NCT02322281.https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02322281?term=tiger+3+co-1686&rank=1.Accessed February 5, 2015.

Chinese Expert Consensus on Nebulization Inhalation Therapy in Chronic Respiratory Disorders 吸入疗法是治疗呼吸系统疾病的常用方法，包括气雾吸入、经储雾罐气雾吸入、干粉吸入以及雾化吸入等，而以雾化吸入疗效最确切，适应证也最广泛。但是，关于雾化吸入治疗的用药方案以及药物配伍信息却非常有限。近期美国卫生系统药师协会发表的常用雾化吸入药物混合配伍指南[1]提出了可供雾化吸入的药物及其配伍的各种推荐意见，并采用表格形式便于临床医生理 解和掌握。成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组在该指南的基础上，结合中国呼吸道疾病雾化吸入治疗现状，制定了雾化吸入药物治疗共识，同时根据不同的疾病提出雾化治疗推荐方案，以供临床医师参考。?一、雾化吸入方式?1.雾化方法及装置 ? 吸入疗法可分为湿化疗法和雾化疗法: 湿化疗法通过湿化器装置，将水或溶液蒸发成 水蒸气或由0.05～50 μg小水滴组成的气雾，以提高吸入气体的湿度，湿润气道黏膜，稀释痰液，使黏液纤毛运动保持有效廓清能力。雾化疗 法应用特制的气溶胶发生装置，将水分和药液形成气溶胶的液体微滴或固体微粒，被吸入并沉积于呼吸道和肺泡靶器官，以达到治疗疾病、改善症状的目的，同时雾化吸入也具有一定的湿化气道的作用[2]。? 当医师决定采用雾化吸入治疗时，必须同时决定使用哪一种吸入装置。目前主要的雾化吸入装置有小容量雾化器（SVN），如喷射雾化器（jet nebulizers）和超声雾化器（USN）两种，两者之间各有优缺点（表1）。? 喷射雾化是最常用的雾化方法，可采用氧气作为喷射雾化气源，但须注意所用的压力和流量。相对而言，通过压缩空气泵产生的气源的压力和流量较为恒定，治疗效果的同质化可比性更好，更适用于比较临床疗效。超声雾化由于超声的剧烈震荡可使雾化容器内的液 体加温，这对某些药物如含蛋白质或肽类的化合物可能不利。超声雾化对混悬液（如糖皮质激素溶液）的雾化效果也不如喷射雾化。此外，对于一些易出现CO2潴留的患者（如COPD伴呼吸衰竭），高流量氧气雾化吸入在迅速提高PaO2的同时，也会加重CO2潴留。另一方面，支气管哮喘患者雾化吸入支气管舒张剂，由于V/Q比值的改变，可短期导致动脉血氧分压的下降，对这些患 者预先充分给氧或应用氧气雾化吸入则可能有益[5]。雾化吸入治疗时如需连续应用或湿化吸入的气体，可用大容量USN。表1 喷射雾化和超声雾化特点比较[2- 4]内容喷射雾化超声雾化动力压缩气源或氧气电源原理Venturi效应超声波的震动每次雾化量4～6 mL根据不同雾化器和治疗要求决定气溶胶直径一般2～4 μm，与气源流量有关每个仪器相对不变，范围3.7～10.5 μm气雾量小，耗液0.5 mL/min较大，耗液1～2 mL/min气雾温度持续雾化时，因蒸发温度下降持续雾化时，温度不变或略升高死腔容积约2 mL0.5～1 mL雾粒在肺内沉降10%左右2%～12%对雾化药物的影响几乎无可能有2.气管插管、机械通气患者雾化吸入装置的选择[3]? 气管插管患者常需雾化吸入支气管舒张剂来治疗支气管痉挛。然而气管插管可影响气溶胶进入下呼吸道，若欲达到相同的疗效，一般需要较高的剂量。气管插管患者常选用SVN，将SVN安置于通气机的Y型管或管路的复式接头上，位于通气机和Y型管之间。雾化器的驱 动力可用压缩空气或连续氧气气流。研究显示，机械通气患者应用SVN时，仅有3%的气溶胶沉降于肺[3]。但如果雾化器以复式接 头与通气机管道连接且只在吸气时开放，则可显著增加肺内沉积量。?二、临床中常用的雾化吸入药物? 目前医院常用雾化吸入药物包括糖皮质激素、β2受体激动剂、抗胆碱能药物、黏液溶解剂、抗菌药物等。?1. 糖皮质激素? 吸入性糖皮质激素是当前治疗支气管哮喘最 有效的抗炎药物。已有大量研究证实其可有效缓解哮喘症状，提高生活质量，改善肺功能，控制气道炎症，减少急性发作次数以及降低死亡率[6]。此外，吸入性糖皮质激素规律治疗同样适用于重度伴频繁急性加重的COPD患者[7]。?（1）布地奈德： 国内有雾化吸入剂型[8]。 制剂： 吸入用布地奈德混悬液（Budesonide Suspension for Inhalation）? 雾化溶液：0.5 mg/2 mL；1 mg/2 mL。? 用法和用量：一次1～2 mg，一日2次。吸入用布地奈德混悬液应经合适的雾化器给药。根据不同的雾化器 ，患者实际吸入的剂量为标示量的40%～60%。雾化时间和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量。对大多数雾化器，适当的药液容量为 2～4 mL[8]。? 不良反应：声嘶、溃疡、咽部疼痛不适、舌部和口腔刺激、口干、 咳嗽和口腔念珠菌病。如果发现口咽念珠菌病，可用适当的抗真菌药治疗，并继续使用布地奈德。让患者在每次吸入后漱口，可使念珠菌感染 的发生率减至最低。通常患者对布地奈德的耐受性较好。大多数不良反应都很轻微，且为局部性。布地奈德引起的全身作用和口咽并发症与剂 量有关。每日1.6 mg或更大剂量布地奈德且长期单独使用的患者中，有50%的患者出现类固醇过量的临床表现[8]。? 注意：①单独应用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限。因此布地奈德不宜单独用于治疗AECOPD，需 与支气管舒张剂等药物联合使用。②布地奈德雾化吸入可能会掩盖一些已有感染的症状，也可能在使用时诱发新的感染。对患有活动或静止期 肺结核病的患者或呼吸系统的真菌、细菌或病毒感染者需慎用。?（2）丙酸氟替卡松：雾化吸入剂型尚未在中国上市。同布地奈德的大致等效剂量见表2。?? 表2 布地奈德与丙酸氟替卡松的大致等效剂量（μg）[6,10]药物低剂量中等剂量高剂量布地奈德混悬液500～10001000～20002000～4000丙酸氟替卡松混悬液250～500500～10001000～2000（3）地塞米松：一种人工合成的水溶性肾上腺糖皮质激素，进入体内后须经肝脏转化后在全身起作用。地塞米松结构上无亲脂性基团，水溶性较大，难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合而发挥治疗作用。由于雾化吸入的地塞米松与气道黏膜组织结合较少，导致肺内沉积率低，气道内滞留时间短，难以通过吸入而发挥局部抗炎作用[9]。另外，由于其生物半衰期较长，在体内容易蓄积，对丘脑下部-垂体-肾上腺轴的抑制作用也增强，因此不推荐使用。?2. 支气管舒张剂? 支气管舒张剂是哮喘和COPD患者预防或缓解症状所必需的药物，而吸入治疗为首选的给药方式。反复给予吸入速效支气管舒张剂是缓解哮喘急性发作最主要的治疗措施之一，同时也是AECOPD的有效治疗方法[6,7]。?（1）速效β2受体激动剂（简称SABA）：常用药物有沙丁胺醇 （salbutamol）和特布他林（terbutaline），前者松弛气道平滑肌作用强，通常在5 min内起效，疗效可维持4～6 h，是缓解哮喘急性发作症 状的首选药物，也可用于运动性哮喘[6]。后者起效慢于沙丁胺醇，且其支气管舒张作用也相对较弱。? 制剂：吸入用硫酸沙丁胺醇溶液（Salbutamol Sulfate Solution for Inhalation）[11] 。 雾化溶液：5 mg/mL。? 用法和用量：雾化器雾化给 药，切不可注射或口服。间歇性用法可每日重复4次。成人每次：0.5～1.0 mL（2.5～5.0 mg硫酸沙丁胺醇），应以注射用生理盐水稀释至2.0～2.5 mL。稀释后的溶液由患者通过适当的雾化器雾化吸入，直至不再有气雾产生为止。如喷雾器和驱动装置匹配得当，则喷雾可维持约10 min。本品可不经稀释而供间歇性使用，为此，将2.0 mL（10 mg硫酸沙丁胺醇）置入雾化器中，让患者吸入雾化的药液，至病情缓解，通常需3～5 min。? 制剂：硫酸特布他林雾化液（Terbutaline Sulphate Solution for Nebulization ）[11] 。? 雾化溶液：5.0 mg/2 mL。? 用法与用量：作为初始治疗，吸入性支气管舒张剂应按需用药，不必定时用药。体重＞20 kg：5.0 mg（1小瓶，2 mL）/次 ，24 h内最多用4次；体?重＜20 kg：2.5 mg（半小瓶，1 mL）/次，24 h内最多用4次；如1整瓶药液未一次用完，可在雾化器中保存24 h[12]。? 不良反应及注意：①骨骼肌肉可能有轻微震颤现象，通常手部较为明显， 属于使用β肾上腺素受体激动 剂的常见不良反应，但肌肉痉挛症状十分罕见。②偶见有头痛的报告。③有些患者可能会有外周血管舒张及轻 微的代偿性心率加速的情况发生 。④过敏反应包括血管神经性水肿、荨麻疹、支气管痉挛、低血压、虚脱等情况，十分罕有。⑤如吸入后出 现支气管痉挛症状或原有症状加重，应即时停止雾化吸入，评估患者的状况及改用其他治疗。⑥吸入本药可能会引起口部和咽喉疼痛。⑦妊娠 期间应慎用，只有当用此药对孕妇的益处高于对胎儿可能引致的危险时，方可考虑使用此药。使用本品的妇女产后乳液中可能渗有本品，因此 ，除非预期的益处高于可能引起的危险，否则以母乳哺育婴儿的妇女不应吸用本药。⑧通常不应与心得安等非选择性β受体阻断药物一同服用 。?（2）肾上腺素、异丙肾上腺素：非选择性β受体激动剂，对心血管系统不良反应大，一般除过敏性休 克外，不推荐用于哮喘和COPD的治疗。?（3）短效抗胆碱能药物（简称SAMA）：常用药物如异丙托溴铵，其舒张支气管的作用比 β2受体激动剂弱，起效也较慢，但持续时间更为长久。? 制剂： 异丙托溴铵雾化吸入溶液（Ipratropium Bromide Solution for Inhalation）[13]。? 雾化溶液：500 μg/2 mL；250 μg/2 mL。? 用法和用量：异丙托溴铵雾化吸入溶液只能通过合适的雾化装置吸入，不能口服或注射。首先准备雾化器以加入雾化吸入液。将小瓶中的药液挤入雾化器药皿中。安装好雾化器，按规定使用。吸入用异丙托溴铵溶液可使用普通的雾化吸入器。在有给氧设施情况下，吸入雾化液最好在以每分钟6～8 L的氧流量的条件下给予雾化吸入。用量应按患者个体需要做适量调节；通常成人每次吸入500 μg/2 mL。不良反应及注意：①常见的非呼吸系统的不良反应为头痛、恶心和口干。② 心动过速、心悸、眼部调节障碍、胃肠动力障碍和尿潴留等抗胆碱能不良反应少见并且可逆，但对已有尿道梗阻的患者其尿潴留危险性增高。③眼部的不良反应有瞳孔扩大、眼压增高，闭角型青光眼患者慎用。④和其他吸入性的支气管舒张剂一样，有时可能引起咳嗽、局部刺激，极少情况下出现吸入刺激产生的支气管痉挛。⑤变态反应如皮疹、舌、唇、和面部血管性水肿、荨麻疹、喉痉挛和过敏反应有报道。⑥前列腺增 生或膀胱癌颈部梗阻的患者应慎用[13]。?（4） 复方异丙托溴铵溶液雾化溶液（2.5 mL）[14]：含有异丙托溴铵0.5 mg和硫酸沙丁 胺醇3.0 mg，同时应用 β2 受体激动剂和抗胆碱能药物，其支气管舒张疗效有叠加效应。?制剂：吸入用复方异丙托溴铵溶液? 雾化溶液：2.5 mL；含有异丙托溴铵0.5 mg和硫酸沙丁胺醇3.0 mg（相当于沙丁胺醇碱2.5 mg）。? 用法和用量：通过合适的雾化器或间歇正压通气机给药。适用于成人 （包括老年人）和 12岁以上的青少年。急性发作期：大部分情况下2.5 mL的治疗剂量能缓解症状。对于严重的病例2.5 mL的治疗剂量不能缓 解症状时，可使用2×2.5 mL的药物剂量进行治疗。维持治疗期：每日3～4次，每次使用2.5 mL药物剂量即可。?不良反应及注意：与上述β受体激动剂药物和抗胆碱能药物相同。?3. 黏液溶解剂 ? 尽管少数COPD患者使用黏液溶解剂雾化吸入可获益，但整体而言，疗效并不显著，因此当前未被推荐为COPD常规用药[7]。吸入给药有可能加重气道高反应性。?（1）α-糜蛋白酶：多肽酶，没有证据表明可以吸入中小气道产生治疗作用，此外也没有配伍相关的药理学研究数据，禁用超声方式进行雾化治疗。?（2）盐酸氨溴索：该药产品说明书未推荐雾化吸入使用[15]，但在我国已有较多的临床应用静脉制剂进行雾化治疗的经验报道[16,17]。目前国外已有雾化吸入剂型。鉴于超声雾化可使雾化液体加热至蛋白酶变性，不推荐用 超声雾化给药方式。?4. 抗菌药物? 宜尽量避免抗菌药物的局部应用，抗菌药物在皮肤黏膜局部应用很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，且易于引起过敏反应或导致耐药菌产生[18]。迄今为止，我国尚无专供雾化吸入的制剂，临床以及大多数 研究均以静脉制剂 替代。而静脉制剂并不完全适用于雾化给药，静脉制剂中含有防腐剂，如酚、亚硫酸盐等，可诱发支气管哮喘。（1）庆大霉素：在我国临床应用较多，但其疗效及安全性尚缺乏充分的循证医学证据。（2）两性霉素B：气溶吸入时成人每次5～10 mg ，用灭菌注射用水溶解成0.2%～0.3%溶液应用；超声雾化吸入时本品浓度为0.01%～0.02%，每日吸入2～3次，每次吸入5～10 mL[19] 。目前，除妥布霉素（Novartis: TOBI）被FDA批准用于雾化吸入治疗囊性纤维化疾病[20]，其余药物的安全性均未获得确 认 [21]。?5. 其他?（1）茶碱：通常作为静脉推注使用。有一定的支气管舒张作用，但较SABA弱，在成人哮喘重度急性发作中，尚无研究证实其作为β2受体激动剂的添加治疗有额外的益处[6]。由于其价格低廉，在安全的剂量范围内，茶碱仍是我国目前治疗COPD急性加重的主要药物之一。茶碱对气道上皮有刺激作用，故临床上不推荐用于雾化吸入治疗。?（2）中成药注射液：雾化吸入的临床应用经验以及研究均不足，疗效的可靠性以及安全性均有待验证，不推荐使用。?三、常见疾病吸入药物及剂量推荐? 气流受限疾病是雾化吸入治疗的首选适应证，尤其是AECOPD和哮喘急性发作。对非急性加重的哮喘和COPD，首先推荐定量气雾剂（MDI）或干粉吸入剂（DPI）等方法。 部分病情较重需要较大剂量药物的患者，以及不能正确使用吸入装置的患者如婴幼儿，也可考虑通过雾化吸入给药[5]。?1. 哮喘急性发作雾化吸入治疗方案推荐（表3） 研究显示，哮喘急性发作时应规律地给予SABA吸入治疗[6]。对哮喘急性发作住院治疗患者推荐持续雾化吸入SABA后按需间断给予雾化吸入治疗，在无条件持续雾化吸入时，可直接间断雾化吸入治疗。??表3 哮喘急性发作雾化吸入治疗方案推荐?主要症状雾化方案呼吸困难●SABA 持续雾化吸入1 h●糖皮质激素1 h后症状不能缓解添加 SAMA 与单药治疗相比，在重度哮喘急性发作时，联合SABA和SAMA治疗可更好改善肺功能，降低住院率[22]；但在轻、中度哮喘发作时，联合SABA与SAMA治疗是否可以获得优于SABA单药治疗的临床疗效，尚存在争议，联用有可能导致过度治疗和经济上的浪费[23]；尤其在住院患者中，并没有发现联合SABA与SAMA治疗比SABA单药治疗有更加显著的临床疗效[22]。因此，对于轻中度哮喘急性发作，首选SABA单药雾化吸入治疗，治疗效果不佳时，再考虑添加SAMA联合雾化吸入治疗。? 哮喘急性发作时，可联合雾化吸入支气管舒张剂和糖皮质激素治疗。有研究显示，与单纯吸入沙丁胺醇相比，同时吸入高剂量糖皮质激素，具有更好的支气管舒张作用。与添加全身糖皮质激素相比，添加吸入糖皮质激素者住院率更低，尤 其对哮喘重度急性发作患者[6]。另有研究显示，急诊室治疗的成人哮喘急性发作患者，在雾化吸入支气管舒张剂的基础上，联合雾化吸入糖皮质激素，如丙酸氟替卡松等，较全身使用泼尼松龙能更快改善呼气峰流量（PEF）和呼吸困难症状，且能够缩短留观时间 [24]。?2. AECOPD雾化吸入治疗方案推荐? GOLD颁布的慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略（2011年修订版）指出：单一吸入短效β2激动剂，或短效β2激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入，是COPD急性加重时优先选择的支气管舒张剂。这些药物可以改善症状和FEV1，使用MDI和雾化吸入没有区别，但后者可能更适合于较重的患者[7]。对于痰液较多的AECOPD患者，吸入SABA与黏液溶解剂联用，具有协同排痰的作用。前者（如沙丁胺醇）舒张气管，使痰液易于排出[25]；后者（如氨溴索）可溶解痰液，降低痰液的黏度[26]，促进排痰[27]。 雾化吸入糖皮质激素与口服激素能够同样有效治疗AECOPD，可替代口服糖皮质激素治疗，但是相对花费更高。因此，推荐首选泼尼松龙治疗每日30～40 mg口服14 d治疗AECOPD[28]。3. 常用雾化吸入药物推荐剂量(表4)?? 表4 常用雾化吸入药物推荐剂量[8,11 -14,29]?药物推荐剂量布地奈德混悬液AECOPD：2～4 mg 每日2次哮喘急性发作：1～2 mg 每日2次氟替卡松混悬液0.5～2 mg每日2次[29]硫酸沙丁胺醇间歇疗法2.5～10 mg 每日4次连续疗法5～10 mg，加生理盐水稀释至 100 mL，采用喷雾器以气雾方式治疗，常用给药速率1～2 mg/h硫酸特布他林按需使用体重＞20 kg：5.0 mg/次， 24 h内最多4次体重＜20 kg：2.5 mg/次，24 h内 最多4次异丙托溴铵0.5 mg每日3～4次急性期病人病情稳定前可重复给药，给药间隔根据治疗反应确定复方异丙托溴铵溶液雾化溶液异丙托溴铵0.5 mg和硫酸沙丁胺醇3.0 mg每日3～4次四、雾化吸入治疗的不良反应及注意事项[2,3]? 1.雾化吸入治疗的并发症和危险性:(1) 药物相关的不良反应;(2) 支气管痉挛;(3) 医院内感染; (4)气道灼伤;(5) 无效的气道水化。? 2.注意事项:(1)定期消毒雾化器，避免污染和交叉感染，提倡每个患者专用一个雾化器以避免交叉感染。(2)避免超常剂量使用β受体激动剂，尤其是老年人，以避免严重心律失常的发生。(3)少数患者雾化吸入后，不仅没有出现支气管舒张，反而诱发支气管痉挛，即所谓“治疗矛盾现象”，其原因可能是：药液低渗，防腐剂诱发，气雾的温度过低或对药液过敏。应寻找原因，及时采取防治措施。(4)对呼吸道刺激性较强的药物不宜作雾化吸入。碱性药液、高渗盐水以及蒸馏水可引起气道高反应性，导致支气管痉挛，应避免用于雾化吸入。油性制剂也不能以吸入方式给药，否则可引起脂质性肺炎。(5)使用压缩空气/氧气驱动雾化吸入治疗时，应保持一定的流量（6～8 L/min）和管道的通畅。(6)超声雾化具有加热的作用，可能破坏药物的成分，如布地奈德。?五、药物配伍注意事项? 配伍表能够简便、快速地为医务人员提供常用静脉注射药物配伍相容性的参考，包括糖皮质激素、抗菌药物和其他药物。《Trissel混合组分的稳定性》和Trissel的两个临床药剂学数据库[30,31]提供了有关多种雾化吸入药物的全面数据，包括各种药物在同一雾化器中配伍使用的相容性和稳定性数据（表5）。? 表5 常用雾化吸入药物的配伍 注：有字母C的深绿色阴影部分表示临床研究中有证据证实这种配伍的稳定性和相容性；有字母R的蓝色阴影部分表 示没有足够的证据评价相容性，但在我国有广泛的临床报道；有字母X的红色阴影部分表示有证据证实或提示这种配伍是不相容或不合适的；有字母NI的黄色阴影部分表示没有足够的证据评价相容性，因此，除非将来获得进一步的证据，否则应避免使用这种配伍a布地奈德（Pulmicort）的生产商（阿斯利康）指出，布地奈德与色甘酸（Intal）的混合物中会出现云雾状混浊，但这一信息没有纳入药品说明书中，也没有通过研究证实；b生产商证实了色甘酸(Intal, King Pharmaceuticals)与沙丁胺醇（Ventolin，葛兰素史克）、非诺特罗（Berotec，勃林格殷格翰）、异丙喘宁（Alupent, Dey Laboratories）及特布他林（Bricanyl，阿斯利康）的相容性；c异丙托溴铵（Atrovent，勃林格殷格翰）的药品说明书中指出，异丙托溴铵不能与色甘酸配伍，因为会发生沉淀。据报道，色甘酸与异丙托溴 铵混合后立即产生云雾状混浊，这被认为是色甘酸中一种未知赋形剂的作用所致；生产商将云雾状混浊归因于制剂中的苯扎氯铵。不过，据报道，异丙托溴铵在雾化器内与经口吸入的色甘酸钠溶液混合也可保持1 h的化学稳定性；d盐酸氨溴索（Mucosolvan，勃林格殷格翰）产品说明书未推荐雾化吸入使用；e沙丁胺醇和异丙托溴铵有用于雾化吸入的复方溶液（Combivent，勃林格殷格翰），其药品说明书中指出，不要将本品与其他药品混在同一雾化器中使用?? 成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组成员（排名不分先后）：? 冯玉麟(四川大学华西医院) 刘春涛(四川大学华西医院)? 蔡柏蔷(北京协和医院) 贺蓓(北京大学第三医院)? 万欢英(上海交通大学医学院附属瑞金医院)?肖伟(山东大学齐鲁医院)胡成平(中南大学湘雅医院)? 林勇( 东南大学附属中大医院)? 郑劲平(广州医学院第一附属医院) ? 王长征(第三军医大学新桥医院)? 时国朝(上海交通大学医学院附属瑞金医院)

类型 常见病原体 静脉注射疗法 静脉注射转为口服 食管穿孔及胸腔外科治疗后 口腔厌氧菌 首选疗法：哌拉西林4g（IV），q8h×2周或氨苄西林/舒巴坦3g（IV）, q6h×2周 替代疗法：美罗培南1g（IV），q8h×2周或厄他培南1g（IV），q24h×2周 阿莫西林/克拉维酸500/125mg(PO)，莫西沙星400mg或左氧氟沙星500mg

专用术语与定义肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的PE即指PTE。肺梗死(pulmonary infarction，PI)定义为肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。大块肺栓塞(massive pulmonary embolism)是指肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降(体循环收缩压＜90 mm Hg，或下降超过40 mm Hg/5分钟)。次大块肺栓塞(submassive pulmonary embolism)是指肺栓塞导致右室功能减退。深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。经济舱综合征(economy class syndrome，ECS)是指由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双下肢静脉回流减慢、血流淤滞，从而发生DVT和(或)PTE，又称为机舱性血栓形成。长时间坐车(火车、汽车、马车等)旅行也可以引起DVT和(或)PTE，所以广义的ECS又称为旅行者血栓形成(traveler’s thrombosis)。流行病学普通人群中静脉血栓发病率是1-3/1000，主要表现为下肢深静脉血栓形成和肺栓塞，有少数患者可发生于上肢深静脉，视网膜，脑窦，肝静脉或者肠系膜静脉。下肢深静脉血栓首次发生后，除了有很高的病死率之外，也可以导致存活患者持续存在严重慢性并发症：静脉瓣功能不全和慢性肺动脉高压，发生率可以高达20%。最新研究表明，全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血栓形成患者约数百万人。美国致死性和非致死症状性VTE发生例数每年超过90万，其中约29.64万例死亡，其余非致死性VTE包括37.64万例DVT和23.71万例PTE；在致死性病例中，约60%的患者被漏诊，只有7%的患者得到及时与正确的诊断和治疗3。我国目前缺乏肺栓塞准确的流行病学资料。危险因素VTE危险因素包括易栓倾向和获得性危险因素。易栓倾向除factor V leiden等导致易栓症外（见表1），还发现ADRB2和LPL基因多态性与VTE独立相关4，非裔美国人VTE死亡率高于白人也提示遗传因素是重要的危险因素。研究还发现肺栓塞死亡率随着年龄增加而增加；肺栓塞发病率无明显性别差异5；另外肥胖患者VTE发病率为正常人群的2～3倍；肿瘤患者VTE发病率为非肿瘤人群的5倍等，提示获得性危险因素在VTE发病机制中起重要作用（见表2）。表1. VTE相关的遗传性易栓倾向 . VTE常见获得性危险因素 factor V leiden导致蛋白C活化抵抗凝血酶原20210A基因突变 抗凝血酶III缺乏 蛋白C缺乏蛋白S缺乏高龄动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变肥胖真性红细胞增多症管状石膏固定患肢VTE病史近期手术史、创伤或活动受限如中风急性感染抗磷脂抗体综合症长时间旅行肿瘤妊娠、口服避孕药或激素替代治疗起搏器植入、ICD植入和中心静脉置管 病理生理学肺血栓栓塞症一旦发生，肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，可导致不同程度的血流动力学和呼吸功能改变。轻者几无任何症状，重者可导致肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，心输出量下降，严重时因冠状动脉和脑动脉供血不足，导致晕厥甚至死亡。1. 血流动力学改变：肺血栓栓塞可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高。肺血管床面积减少25%～30%时肺动脉平均压轻度升高，肺血管床面积减少30%～40%时肺动脉平均压可达30 mm Hg以上，右室平均压可升高；肺血管床面积减少40%～50%时肺动脉平均压可达40 mm Hg，右室充盈压升高，心指数下降；肺血管床面积减少50%～70%可出现持续性肺动脉高压；肺血管床面积减少＞85%可导致猝死6。2. 右心功能不全：肺血管床阻塞范围和基础心肺功能状态是右心功能不全是否发生的最重要因素。肺血管床阻塞范围越大则肺动脉压升高越明显。5-羟色胺等缩血管物质分泌增多、缺氧及反射性肺动脉收缩会导致肺血管阻力及肺动脉压力进一步升高，最终发生右心功能不全7。右室超负荷可导致脑钠肽、N末端脑钠肽前体及肌钙蛋白等血清标记物升高，预示患者预后较差。3. 心室间相互作用：肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突然增加，引起右室扩张、室壁张力增加和功能紊乱。右室扩张会引起室间隔左移，导致左室舒张末期容积减少和充盈减少，进而心排血量减少，体循环血压下降，冠状动脉供血减少及心肌缺血。大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠状动脉供血减少，右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血，心肌梗死，心源性休克甚至死亡。4. 呼吸功能：肺栓塞还可导致气道阻力增加、相对性肺泡低通气、肺泡无效腔增大以及肺内分流等呼吸功能改变，引起低氧血症和低CO2血症等病理生理改变。临床表现1. 症状：80%以上的肺栓塞患者没有任何症状而易被临床忽略。有症状的患者其症状也缺乏特异性，主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病7,8。较小栓子可能无任何临床症状。较大栓子可引起呼吸困难、紫绀、昏厥、猝死等。有时昏厥可能是APTE的唯一或首发症状。当肺栓塞引起肺梗死时，临床上可出现“肺梗死三联征”，表现为：①胸痛，为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；②咯血；③呼吸困难。合并感染时伴咳嗽、咳痰、高热等症状。由于低氧血症及右心功能不全，可出现缺氧表现，如烦躁不安、头晕、胸闷、心悸等。因上述症状缺乏临床特异性，给诊断带来一定困难，应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病相鉴别。2. 体征：主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90 次/分)、血压下降及发绀8。颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加；下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1 cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑肺血栓栓塞症。其他呼吸系统体征有肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液阳性等。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。APTE致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。3. 肺栓塞临床综合征急性肺栓塞可分为三类综合征，有助于估计预后和指导治疗方案的制定(见表3)。其中大块肺栓塞易导致心源性休克和多器官功能衰竭。肾功能不全、肝功能不全和精神紧张是常见临床表现，是需要紧急处理的急症。表3. 急性肺栓塞综合征分类分类临床表现治疗大块肺栓塞收缩压≤90 mm Hg或组织灌注差或多器官功能衰竭＋左或右或双侧肺动脉栓子溶栓治疗或肺动脉血栓摘除术或腔静脉滤器植入＋抗凝治疗次大块肺栓塞血流动力学稳定但合并中－重度右室功能不全或扩张抗凝治疗＋溶栓或肺动脉血栓摘除术或腔静脉滤器植入（有争议）轻－中度肺栓塞血流动力学稳定右室大小和功能正常抗凝治疗实验室检查1 动脉血气分析：是诊断APTE的筛选性指标。应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准，特点为低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差[P(A-a)O2]增大及呼吸性碱中毒。因为动脉血氧分压随年龄的增长而下降，所以血氧分压的正常预计值应按照公式PaO2(mm Hg)=106 – 0.14 × 年龄(岁)进行计算。值得注意的是，血气分析的检测指标不具有特异性，据统计，约20%确诊为APTE的患者血气分析结果正常。2. 血浆D-二聚体：是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物。在血栓栓塞时，因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。血浆D-二聚体对APTE诊断的敏感度达92%～100%，但其特异度较低，仅为40%～43%，手术、外伤和急性心肌梗死时D-二聚体也可增高。血浆D-二聚体测定的主要价值在于能排除APTE9。低度可疑的APTE患者首选用ELISA法定量测定血浆D-二聚体，若低于500μg/L可排除APTE；高度可疑APTE的患者此检查意义不大，因为对于该类患者，无论血浆D-二聚体检测结果如何，都不能排除APTE，均需进行肺动脉造影等手段进行评价。另外，D-二聚体也是帮助我们判断是否发生DVT复发，以及溶栓疗效的生化标记物。3. 心电图：对APTE的诊断无特异性。心电图早期常常表现为胸前导联V1~V4及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段压低和T波倒置，部分病例可出现SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置)，这是由于急性肺动脉堵塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起。应注意与非ST段抬高的急性冠脉综合征进行鉴别，并观察心电图的动态改变。4. 超声心动图：在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值10。超声心动图可提供APTE的直接征象和间接征象。直接征象能看到肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性率低，如同时患者临床表现符合PTE，可明确诊断。间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。5. 胸部X线平片：肺动脉栓塞如果引起肺动脉高压或肺梗死，X线平片可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。也可出现肺野局部浸润阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；盘状肺不张；患侧膈肌抬高；少量胸腔积液；胸膜增厚粘连等。6. CT肺动脉造影：CT具有无创、扫描速度快、图像清晰、较经济的特点，可直观判断肺动脉栓塞累及的部位及范围，肺动脉栓塞的程度及形态。PTE的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等11。CT肺动脉造影是诊断PTE的重要无创检查技术，敏感性为90%，特异性为78%～100%。其局限性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏感性较差。需注意鉴别肺动脉原位肿瘤与肺血栓栓塞的CT表现。在临床应用中，CT肺动脉造影应结合患者临床可能性评分进行判断。低危患者如果CT结果正常，即可排除PTE；对临床评分为高危的患者，CT肺动脉造影结果阴性并不能除外单发的亚段肺栓塞。如CT显示段或段以上血栓，能确诊PTE，但对可疑亚段或以远血栓，则需进一步结合下肢静脉超声、肺通气灌注扫描或肺动脉造影等检查明确诊断。7. 放射性核素肺通气灌注扫描：典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。其诊断肺栓塞的敏感性为92%，特异性为87%，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以下肺动脉血栓栓塞中具有特殊意义。但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调，因此单凭此项检查可能造成误诊，部分有基础心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其临床应用受限。此检查可同时行双下肢静脉显像，与胸部X线平片、CT肺动脉造影相结合，可大大提高诊断的特异度和敏感度12。8. 磁共振肺动脉造影(MRPA)：在单次屏气下(20秒内)完成MRPA扫描，可确保肺动脉内较高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及PTE所致的低灌注区。该法对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度均高，适用于碘造影剂过敏者13。但目前大多数专家和文献并不推荐此法在肺栓塞常规诊断中使用。9. 肺动脉造影：是诊断肺栓塞的“金标准”，其敏感性为98%，特异性为95%～98%，PTE的直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟，在其他检查难以肯定诊断时，如无禁忌证，应果断进行造影检查14。造影往往会给临床带来更直观的印象从而更好指导治疗。10. 下肢深静脉检查：肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成为静脉血栓栓塞症的不同临床表现形式，90%PTE患者栓子来源于下肢DVT，70%PTE患者合并DVT15。由于PTE和DVT关系密切，且下肢静脉超声操作简便易行，因此下肢静脉超声在PTE诊断中的价值应引起临床医师重视，对怀疑PTE患者应检测有无下肢DVT形成。除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行加压静脉超声成像(compression venous ultrasonography, CUS)检查，即通过探头压迫观察等技术诊断下肢静脉血栓形成，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象。CUS诊断近端血栓的敏感性为90%，特异性为95%16。急性肺栓塞诊断流程Dutch研究采用临床诊断评价评分表对临床疑诊肺栓塞患者进行分层(见表4)，该评价表具有便捷、准确的特点17。其中低度可疑组中仅有5%患者最终诊断为肺栓塞。表4. 临床诊断评价评分表 >4分为高度可疑，≤4分为低度可疑分值DVT症状或体征3PE较其它诊断可能性大3心率>100次/分1.54周内制动或接受外科手术1.5既往有DVT或PE病史1.5咯血16月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1急性肺栓塞的诊断流程见图114。图1. 急性肺栓塞的诊断流程急性肺栓塞治疗急性肺栓塞需根据病情严重程度制定相应的治疗方案，因此必须迅速准确地对患者进行危险度分层，为制定相应的治疗策略提供重要依据(见图2)。危险度分层主要根据临床表现、右室功能不全征象、心脏血清标记物(脑钠肽、N末端脑钠肽前体、肌钙蛋白)进行评价(表5，表6)18。表5. 急性肺栓塞危险分层的常用指标危险分层指标临床表现休克低血压(收缩压<90 mm Hg，或血压下降超过40 mm Hg持续15min)右室功能不全征象超声心动图提示右室扩张、压力超负荷CT提示右室扩张右心导管检查提示右室压力过高脑钠肽(BNP)或N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)升高心肌损伤标志TnI或TnT阳性表6. 急性肺栓塞危险度分层肺栓塞死亡危险休克或低血压右室功能不全心肌损伤推荐治疗高危(>15%)+++溶栓或肺动脉血栓摘除术-++中危(3%~15%)-+-住院治疗--+低危(<1%)---早期出院或门诊治疗图2. 基于危险度分层制定急性肺栓塞治疗策略14。 1. 一般治疗：对高度疑诊或者确诊的APTE患者，应密切监测患者的生命体征，对有焦虑和惊恐症状的患者应适当使用镇静剂，胸痛者予止痛药治疗。对合并下肢深静脉血栓形成的患者应绝对卧床至抗凝治疗达到一定强度(保持国际标准化比值在2.0左右)方可，保持大便通畅，避免用力。并应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。动态监测心电图、动脉血气分析。2. 呼吸循环支持治疗：对有低氧血症的患者，采用鼻导管或面罩吸氧。当合并呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。确诊后尽可能避免其它有创检查手段，以免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血。应用机械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。对右心功能不全、心排血量下降但血压尚正常的患者，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴胺或多巴酚丁胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。血管活性药物在静脉注射负荷量后(多巴胺3～5mg，去甲肾上腺素1mg)，持续静脉滴注维持19。对于液体负荷疗法需谨慎，因为过多的液体负荷可能会加重右心室扩张进而影响心排血量20。3. 抗凝治疗：高度疑诊或确诊APTE的患者应立即给予抗凝治疗21。1) 普通肝素：首先给予负荷剂量2000～5000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注。抗凝必须充分，否则将严重影响疗效，导致血栓复发率明显增高。在开始治疗最初24小时内需每4小时测定活化的部分凝血活酶时间(APTT) 1次，并根据该测定值调整普通肝素的剂量(表7)，每次调整剂量后3小时测定APTT，使APTT尽快达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。治疗达到稳定水平后，改为每日测定APTT 1次。由于应用普通肝素可能会引起血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)，故在使用普通肝素的第3～5日必须复查血小板计数。若较长时间使用普通肝素，应在第7～10日和14日复查。而普通肝素治疗2周后较少出现血小板减少症。若患者出现血小板计数迅速或持续降低超过50%，或血小板计数小于100×109/L，应立即停用普通肝素，一般停用10日内血小板数量开始逐渐恢复。表7. 根据APTT调整普通肝素剂量的方法APTT普通肝素调整剂量<35秒(<1.2倍正常对照值)静脉注射80 IU/kg，然后静脉滴注剂量增加4 IU/kg/h35～45秒(1.2～1.5倍正常对照值)静脉注射40 IU/kg，然后静脉滴注剂量增加2 IU/kg/h46～70秒(1.5～2.3倍正常对照值)无需调整剂量71～90秒(2.3～3.0倍正常对照值)静脉滴注剂量减少2 IU/kg/h>90秒(>3倍正常对照值)停药1小时，然后静脉滴注剂量减少3 IU/kg/h2) 低分子量肝素：所有低分子量肝素均应按照体重给药（如100 IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日1～2次）方法用药。对有严重肾功能不全的患者在初始抗凝时使用普通肝素是更好的选择(肌酐清除率<30 ml/min)，因为普通肝素不经肾脏排泄。对于有严重出血倾向的患者，如须抗凝治疗应选择普通肝素进行初始抗凝，一旦出血可用鱼精蛋白迅速纠正。此外对过度肥胖患者或孕妇应监测血浆抗Ⅹa因子活性，并据以调整剂量。而对于其他APTE患者，均可使用皮下注射低分子量肝素进行抗凝。低分子量肝素的分子量较小，HIT发生率较普通肝素低，可在疗程大于7天时每隔2～3天检查血小板计数。建议普通肝素、低分子量肝素至少应用5天，直到临床症状稳定方可停药。对于大块肺栓塞、髂静脉及(或)股静脉血栓患者，约需用至10天或者更长时间。使用低分子肝素一般情况下无需监测。但对肾功能不全的患者需谨慎使用低分子量肝素，并应根据抗Ⅹa因子活性来调整剂量，当抗Ⅹa因子活性在0.6~1.0IU/ml范围内推荐皮下注射每日2次，当抗Ⅹa因子活性在1.0~2.0IU/ml范围内推荐皮下注射每日1次。3) 其他新型抗凝药物：选择性Ⅹa因子抑制剂，目前在我国上市有磺达肝癸钠和利伐沙班等药物，其适应症均为预防骨科术后静脉血栓形成等。因此批准剂量也是预防血栓形成的剂量。目前国内还没有这些药物治疗肺栓塞的经验。且近期美国FDA增加了磺达肝癸钠治疗者可能出现APTT延长相关的出血事件、出现血小板减少的警示。4) 华法林：病人需要长期抗凝应首选华法林。华法林是一种维生素K拮抗剂，它通过抑制依赖维生素K凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)的合成而发挥抗凝作用，初始通常与低分子量肝素联合使用，起始剂量为2.5～3.0mg/d，3～4日后开始测定国际标准化比值，当该比值稳定在2.0～3.0时停止使用低分子量肝素，继续予华法林治疗。抗凝治疗的时间应因人而异，部分病例的危险因素可短期内消除，如口服雌激素、短期制动、创伤和手术等，抗凝治疗3个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，给予抗凝治疗至少6个月；APTE合并深静脉血栓形成患者需长期抗凝；特发性或合并凝血因子异常的深静脉血栓形成导致的APTE需长期抗凝；若为复发性肺血栓栓塞症或合并慢性血栓栓塞性肺高压的患者，需长期抗凝；肿瘤合并APTE患者抗凝治疗至少6个月，部分病例也需长期抗凝治疗。4. 肺动脉血栓摘除术：适用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者22。血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行，当血流动力学改善后就应终止操作。5. 腔静脉滤器：可防止下肢深静脉血栓再次脱落引起肺栓塞，主要适应证有：①下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者；②下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前；③经充分抗凝治疗后肺栓塞复发者；④伴有血流动力学不稳定的大块肺栓塞；⑤行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；⑥伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者。因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗深静脉血栓形成，因此需严格掌握适应证，植入滤器后仍需长期抗凝治疗，防止血栓形成。植入永久型滤器后能减少肺栓塞的发生，但并发症发生率较高。早期并发症如滤器植入部位血栓形成的发生率为10%；晚期DVT发生率约20%。40%的患者出现栓塞后综合征，5年闭塞率约22%，9年闭塞率约33%23,24。为避免腔静脉滤器长期留置体内带来的并发症，可选择植入可回收滤器。单中心临床研究表明可回收滤器能有效预防PE再发，且滤器回收后血栓栓塞事件复发的发生率与对照组无明显差异25,26。待下肢静脉血栓消失或无血栓脱落风险时可将腔静脉滤器回收取出。建议回收取出时间控制在12～14天内。溶栓治疗溶栓药可直接或间接地将纤维蛋白溶酶原转变成纤维蛋白溶酶，迅速降解纤维蛋白，使血块溶解；另外还通过清除和灭活纤维蛋白原、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ及系统纤维蛋白溶酶原，干扰血凝；纤维蛋白原降解产物增多，抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变，并干扰纤维蛋白的聚合。溶栓治疗可迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。欧美多项随机临床试验一致证实，溶栓治疗能够快速改善肺血流动力学指标，改善患者早期生存率27,28,29。国内一项大样本回顾性研究30也证实对APTE患者行尿激酶或rt-PA溶栓治疗+抗凝治疗总有效率96.6%，显效率42.7%，病死率3.4%，显著优于对症治疗组和单纯抗凝治疗组。美国胸科医师协会已制定肺栓塞溶栓治疗专家共识，对于血流动力学不稳定的APTE患者建议立即溶栓治疗。下面我们结合国内外循证医学资料以及国内专家的临床经验，制定我国APTE溶栓治疗专家共识，以期规范国内APTE溶栓治疗方案。1. 适应证：(1)二个肺叶以上的大块肺栓塞者；(2)不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者；(3)并发休克和体动脉低灌注(如低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；(4)原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者；(5)有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者；(6)肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者。2. 禁忌证绝对禁忌证：(1)活动性内出血；(2)近期自发性颅内出血。相对禁忌证：(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性中风；(3)10天内的胃肠道出血；(4)15天内的严重创伤；(5)1个月内的神经外科或眼科手术；(6)难于控制的重度高血压(收缩压 >180 mm Hg，舒张压 >110 mm Hg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数低于100 ×109/L；(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓；(16)年龄>75岁。3. 临床常用溶栓药物及用法我国临床上常用的溶栓药物有尿激酶(UK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)两种。1）尿激酶：1997-1999年国内有22家医院参加的“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验”，其方案是UK 20000 IU/kg/2h静脉滴注，共治疗101例，总有效率为86.1%，无大出血发生，初步证明该方案安全、有效和简便易行31。2008年欧洲心脏病协会推荐方法为18：负荷量4400 IU/kg，静脉注射10 min，随后以4400 IU/kg/h持续静脉滴注12～24 h；或者可考虑2h溶栓方案：300万IU持续静脉滴注2h。本专家共识建议我国尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为: UK 20000 IU/kg/2h静脉滴注。2）rt-PA：2003年法国Conte等人公布了rt-PA治疗急性肺栓塞合并休克的临床研究结果32，共入选21例血流动力学不稳定合并休克的大块肺栓塞患者，按0.6 mg/kg给予rt-PA静脉注射15分钟，结果住院期间患者死亡率仅为23.8%；而国际肺栓塞注册登记协作研究中类似患者的死亡率高达58.3%。并且仅有5例发生轻微出血并发症。该研究证实rt-PA溶栓治疗血流动力学不稳定的急性大块肺栓塞疗效显著并且耐受性较好。1992年意大利Dalla-Volta等人开展一项rt-PA溶栓治疗与肝素抗凝治疗急性肺栓塞的比较研究33，入选20例肺血管床阻塞超过30%，发病时间10天内的急性肺栓塞患者，rt-PA组患者给予静推10 mg，90 mg静脉注射2小时，然后给予肝素抗凝。结果与常规肝素抗凝治疗相比，rt-PA能够更快更明显改善肺栓塞患者的血流动力学和肺动脉造影结果，但相应出血并发症发生率增加。2002年德国Konstantinides等人公布了rt-PA治疗次大块肺栓塞的临床研究结果34，入选256例血流动力学稳定的次大块肺栓塞患者，其中118例患者接受rt-PA治疗，用药方法为静推10 mg，90 mg静脉注射2小时，结果表明rt-PA能够改善血流动力学稳定的急性肺栓塞临床病程，降低病情恶化事件的发生率。国内目前缺乏严格设计的rt-PA溶栓治疗急性肺栓塞的临床资料，大多数医院采用的方案是rt-PA50-100mg 持续静脉滴注，无需负荷量。50mg和100mg哪个剂量更适合于国人，目前没有严格设计的临床研究定论。需要进一步研究。本专家共识推荐rt-PA用法：50～100 mg持续静脉滴注2h。3）尿激酶与rt-PA比较：国外已开展多项临床研究比较不同溶栓药物的疗效和安全性。1992年法国Meyer等人开展了rt-PA与尿激酶治疗急性大块肺栓塞的比较研究27，结果表明使用100 mg rt-PA输注两个小时和输注尿激酶4400 IU/kg/12h或24h相比，rt-PA能够更快的改善肺动脉造影和血流动力学指标，治疗12小时后两种药物的疗效相当。另外，有两个临床试验比较了2h内输注100 mg rt-PA和15分钟输注0.6 mg/kg rt-PA35,36，结果均显示15分钟输注方案与2h输注方案相比，血流动力学指标改善速度要略快于后者，另外出血事件的发生率也略高于后者，但差异均无统计学意义。通过导管直接在肺动脉内输注rt-PA溶栓(剂量较静脉输注方法少)和体静脉输注溶栓相比优势并不明显37。本专家共识：尽管尿激酶和rt-PA两种溶栓药物12小时疗效相当，但rt-PA能够更快发挥作用，降低早期死亡率，减少血栓在肺动脉内停留时间而造成的肺动脉内皮损伤，以及减少血栓附着在静脉瓣上的时间，从理论上讲可以降低远期慢性血栓栓塞性肺高压及下肢深静脉瓣功能不全后遗症的发生危险，因此推荐首选rt-PA方案。4. 溶栓时间窗肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三重氧供，因此肺梗死的发生率低，即使发生也相对比较轻。肺栓塞溶栓治疗的目的不完全是保护肺组织，更主要是尽早溶解血栓疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低慢性血栓栓塞性肺高压的发生危险。因此在APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的APTE患者在6～14天内行溶栓治疗仍有一定作用。5. 溶栓治疗过程中注意事项1) 溶栓前应常规检查：血常规，血型，活化的部分凝血活酶时间(APTT)，肝、肾功能，动脉血气，超声心动图，胸片，心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比以判断溶栓疗效。2) 备血，向家属交待病情，签署知情同意书。3) 使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rt-PA溶栓时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。4) 溶栓使用rt-PA时，可在第一小时内泵入50 mg观察有无不良反应，如无则序贯在第二小时内泵入另外50 mg。应在溶栓开始后每30分钟做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。5) 溶栓治疗结束后，应每2～4h测定APTT，当其水平低于基线值的2倍(或<80 秒)时，开始规范的肝素治疗。常规使用肝素或低分子量肝素治疗。使用低分子量肝素时，剂量一般按体重给予，皮下注射，每日两次，且不需监测APTT。普通肝素多主张静脉滴注，有起效快，停药后作用消失也快的优点，这对拟行溶栓或手术治疗的患者十分重要。普通肝素治疗先予2000～5000 IU或按80 IU/kg静脉注射，继以18 IU/kg/h维持。根据APTT调整肝素剂量，APTT的目标范围为基线对照值的1.5～2.5倍。6) 溶栓结束后24h除观察生命体征外，通常需行核素肺灌注扫描或肺动脉造影或CT肺动脉造影等复查，以观察溶栓的疗效。7) 使用普通肝素或低分子量肝素后，可给予口服抗凝药，最常用的是华法林。华法林与肝素并用通常在3～5d以上，直到国际标准化比值(INR)达2.0～3.0即可停用肝素。有些基因突变的患者，华法林S-对映体代谢减慢，对小剂量华法林极为敏感。INR过高应减少或停服华法林，可按以下公式推算减药后的INR值：[(INR下降 = 0.4 + (3.1 × 华法林剂量减少的%)]，必要时可应用维生素K予以纠正。对危急的INR延长患者，人体重组Ⅶa因子浓缩剂迅速地防止或逆转出血。抗凝时限前文已做介绍。6. 溶栓疗效观察指标1) 症状减轻，特别是呼吸困难好转。2) 呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。3) 动脉血气分析示PaO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代谢性酸中毒者PH上升。4) 心电图提示急性右室扩张表现(如不完全性右束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞、V1 S波挫折，V1~V3 S波挫折粗顿消失等)好转，胸前导联T波倒置加深，也可直立或不变。5) 胸部X线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多、肺血分布不均改善。6) 超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣反流减轻等38。7. 疗效评价标准1) 治愈：指呼吸困难等症状消失，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数完全消失。2) 显效：指呼吸困难等症状明显减轻，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少7～9个或缺损肺面积缩小75%。3) 好转：指呼吸困难等症状较前减轻，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少1～6个或缺损肺面积缩小50%。4) 无效：指呼吸困难等症状无明显变化，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数无明显变化。5) 恶化：呼吸困难等症状加重，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数较前增加。6) 死亡。特殊情况治疗1. 大块肺栓塞溶栓治疗策略对于大块肺栓塞，医院必须制定书面治疗方案和治疗措施，就像ST段抬高型急性心肌梗死一样，必须严格制定每一步治疗策略17。1） 一旦怀疑肺栓塞，应静脉推注大剂量的普通肝素；2） 开始静脉输注肝素以便达到目标APTT值至少80秒；3） 控制液体的入量在500～1000ml；避免过多液体摄入加重右心衰；4） 使用小剂量血管活性药物和正性肌力药物；5） 迅速评价患者有无溶栓适应证及禁忌证，如考虑溶栓疗效大于可能发生的出血风险，建议立即进行溶栓治疗；6） 如果溶栓风险太大，考虑安置下腔静脉滤器、导管取栓术或外科取栓；7） 不要联合使用溶栓及下腔静脉滤器，因为滤器的尖头会刺伤下腔静脉，同时溶栓可能导致下腔静脉管壁出血；8） 成立由肺血管病科、急诊科、放射科及胸外科等多专业临床医师组成的专业团队，具备快速病史采集、体格检查、实验室检查，迅速制定诊疗策略的能力，这对于成功治疗十分关键。如接诊医院无诊治条件，建议尽快转运患者到专科诊治中心。2. 妊娠肺动脉栓塞的溶栓治疗目前公布的一项对36名怀孕期间使用溶栓剂妇女的资料，其中大约三分之一有大块肺栓塞39。因溶栓药物不能通过胎盘，因此推荐可以在妊娠期妇女应用。然而溶栓治疗后孕妇总的出血发生率在8%左右，通常是阴道出血。与单用肝素治疗大块肺栓塞的死亡率相比，这种出血风险可以接受。注意分娩时不能使用溶栓治疗，除非在栓塞极为严重且外科取栓手术无法马上进行的情况下可谨慎溶栓。孕妇下腔静脉滤器植入的适应症与其他肺栓塞患者相同。3. 右心血栓肺栓塞患者合并右心血栓的发生率为7%～18%40。肺栓塞合并右心血栓，特别是活动性血栓时，血栓很可能从右心进入肺动脉，早期死亡率可高达80%～100%。国际肺栓塞注册登记协作研究首选溶栓治疗，但14天的死亡率超过20%。但最近一组16例患者溶栓治疗2小时、12小时、24小时后，右心室血栓消失率分别为50%，75%和100%。另外外科或者经导管血栓清除术也是可以选择的治疗方法，但是相关资料较少。外科血栓摘除术适用于那些通过卵圆孔横跨于房间隔的血栓。单独抗凝疗效较差。4. 经静脉导管碎栓+溶栓对于血栓栓塞于肺动脉近段的高危APTE患者，当有溶栓禁忌症或溶栓治疗及积极内科治疗无效，可用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成形术，同时局部给予小剂量溶栓剂溶栓，可明显改善肺循环血流动力学指标。需注意，当血流动力学改善后就应终止治疗，而不是以造影结果为参照标准。小结急性肺栓塞目前已得到临床医师的高度重视，早期诊断率不断提高，越来越多患者得到及时治疗，早期死亡率有明显下降趋势。但仍有相当多临床医师尤其是基层医院医师对急性肺栓塞的诊断意识较薄弱，规范化诊治流程不熟悉，更缺乏急性大块肺栓塞溶栓抢救经验。本专家共识旨在提高我国临床医师对急性肺栓塞的诊断意识，规范临床诊治行为，制定适合我国国情的溶栓治疗方案，尤其对绝大多数无法开展外科治疗的医院积极开展溶栓治疗急性大块肺栓塞具有重要意义。

淋巴管肌瘤病lymphangiomyomatosis(LAM)Key Facts●Woman ofchild-bearing age●Chestradiography: paradoxical reticular interstitial disease with increased lungvolumes●CT: Numerousthin-walled cysts with intervening normal lung●Often presentwith spontaneous pneumothorax●Mosteventually develop pleural or pericardial chylous effusion●Associatedfindings include mediastinal and retroperitioneal adenopathy●Renalangiomyolipoma(15%)Imaging FindingsGeneralfeatures●Best imagingclue: coarse interstitial thickening in hyperinflated lungsChestradiograph●Reticularinterstitial thickening, (coarse honeycombing)●Normal orenlarged lung volume ○Paradoxical observation asinterstitial lung disease(ILD) is restrictive and decreases lung volumes●Small tomoderate pleural effusions●Spontaneouspneumothorax(40%)CT/HRCTfindings●Reticularthickening on chest radiograph represents superimposed cysts●Thin-walledcysts uniform in size, increase in size and number as disease progress●Cysts willeventually completely replace lung●Diffusedistribution, no predilection for any region of the lung●Interveninglung normal●CT maydemonstrate cysts when radiograph and PFTs normal●Pleural orpericardial effusion(chylous, 60%)●Mediastinaland retroperitoneal adenopathy●Renalangiomyolipoma(15%)●Scatteredgroud-galss opacities(may represent hemorrhage)Imagingrecommendations●HRCTdiagnostic findings, more sensitive than chest radiographyDifferential diagnosisLangerhanscell histiocytosis●Youngsmokers, centrilobular micronodules, bizarre-shaped cysts●No pleuraleffusionEmphysema●Older, holeshave no definable wall●No pleuraleffusionNeurofibromatosisHoles predominately upper lung zones,basilar interstitial lung diseasePathologyGeneral●Hamartomatousproliferation of smooth muscle around lymphatics, airways, and bloode vessels●Genetics ○Identical pathologic findings found in 1-2% of patients withtuberous sclerosis(women only) ○Nofamilial(tuberous sclerosis, however, autosomal dominant)●Etiology-pathogenesis ○Predilection for premenopausal women suggests estrogen plays a rolein pathogensis●Epidemiology ○Women of child-bearing ageGrosspathologic-surgical features●Cystsuniformly distributed throughout the lung●Chylouseffusion●Enlargedthoracic duct and lymph nodes with hamartomatous smooth muscle proliferationMicroscopicfeatures●Normal tissuedisorganized, no specific microscopic featuresClinical issuesPresentation●Presentingsymptoms: dyspnea and pneumothorax●Hemoptysis30%●Pulmonary functiontests○Obstructive indices withhyperinflation○Decrease carbon monoxidediffusion in the lung(DLCO)Treatment●Discourageair travel○Increases risk of pneumothorax●Pregnancycounseling○Pregnancy may exacerbatedisease●Progesteroneand oophorectomy○Variable success●Lungtransplant○Disease may recur intransplanted lung●Pleurodesisfor effusions or pneumothorax may worsen pulmonary functionPrognosis●Survival 50%five years○Death due to respiratoryfailure, occasionally renal failure

前言1.一种支持治疗，不能治疗基础疾病。2.两个重要的生理目标：1.通过提供充分的通气和氧合使血气和酸碱平衡正常；2.降低病人的呼吸功。3病理状态: 1).当心衰或ARDS时-改善氧合-提高FiO2、PEEP，平均气道压力。 2).当患者高碳酸血症性呼吸衰竭（COPD、药物过量、神经肌肉疾病)，须关注更多的是提供充分的通气。 3).如癫痫可能仅需要气道保护或简单的维持正常的呼吸功能。4.四种基本常用的通气模式：辅助/控制（A/C）, 容量辅助控制（VAC），压力支持（PSV），同步间隙指令（SIMV）.TERMINOLOGYIndependent variables set by clinicans and dependent variables measured by ventilatorsTidal volume(VT)Respiratory rate/frequency(f)Minute ventilation(VE): VT*fPeak airway pressure(Paw)：the pressure that is required to deliver the VT to the patient..Plateau pressure(Pplat): the pressure that is needed to distend the lung.Peak inspiratory flow: the highest flow that is used to deliver VT to the patient during inspiratoy phase.Mean airway pressure: the time-weighted average pressure during the respiratory cycle.Inspiratory time: the amout of time it takes to deliver VT.Positive end-expiratory pressure(PEEP): the amout of positive pressure that is maintained at end-expiration.Fraction of inpiratory oxygen(FiO2)MACHANISMS OF MECHANICAL VENTILATORY SUPPORT1Initiated during the trigger phase: 1)machine timer; 2)pressure change(pressure trigger);3)flow change(flow trigger).2.Two commonly used target or limit set by the clinican for the ventilator during inspiration:1)flow target, which is a flow rate and pattern set by the clinican; airway pressure thus varies; 2)pressure target, which is an inspiratory pressure limit set by clinican; flow and volume thus vary.3. Four commonly used cycle-off criteria: 1)volume, in which a breath is terminated when a target volume is achieved; 2)time;3)flow;4)pressure. These four cycle-off mechanisms are also commonly used to classify mechanical ventilation into volume-cycled, time-cycled, flow-cycled, and pressure-cycled, respectively.The cycle phase is then followed by expiration, which is mostly passive and depend on lung recoil pressure(compliance) and airway/circuit resistance. The product of compliance and airway resistance is called the time constant(Tc).Patients with a long Tc(COPD) will need a longer expiratory time to empty the lung completely, whereas patients with a short Tc(ARDS, pulmonary fibrosis) can empty the lung quickly.BASIC MODES OF MECHANICAL VENTILATIONVAC, PAC, PSV, SIMV1. Volume Assist-Control mode: a breath initiated by the machine timer(control mode) or by the patient(assist mode). VT is then delivered by a flow-targeted mechanism(i.e., a fixed flow set by the clinican) until a preset VT is reached. The ventilator terminates the breath(volume cycle-off) and allows expiration to proceed. The clinicans sets respiratory rate, VT, and peak inspiratory flow, in addition to FiO2 and PEEP. The dependent variables are pressures(Paw and Pplat). The inspiratory time(Ti) is determined by the ratio of VT and inspiratory flow(Ti=VT/flow rate). The patients will receive at least a VE that is equal to the preset rate times the VT. One another advantages of this mode is that patients can be fully rested on the ventilator, except for triggering, assuming that the peak inspiratory flow is adequate. The problem of this mode is that patients tend to hyperventilate as they come out of deep sedation, thereby resulting in hypocapnia and respiratory alkalosis. In addition, patients who demand high inspiratory flow may “fight” the ventilator if the flow rate is set too low.2. Pressure assist-control mode: also called pressure controlled mode. A breath can be initiated by the machine timer(control mode) or by the patient(assist mode). The clinican sets respiratory rate, inspiratory pressure, and Ti, in addition to FiO2 and PEEP. The flow waveform is always decelerating in the PAC mode because the flow slows as it reaches the pressure limit. The dependent variables are VT and inspiratory flow. Patients who are placed on PAC mode breathe at a respiratory rate that is at least equal to the set rate. The magnitude of VT, however, depends on the resistance and compliance of the respiratory system and, sometimes, on Ti. Thus is a patient stops triggering the breath, he or she will continue to a breathe at a rate that is at least equal to the preset rate, but the VE will vary depending on the VT the patient receives. Like the VAC mode, the PAC mode can fully rest patients, except for triggering. On major advantage of the PAC mode compared with the VAC mode is that the Pplat can be more easily regulated, an important consideration in patients with ARDS during ventilation using the lung protective strategy. Decelerating flow patterns in PAC improve the distribution of ventilation in a lung with heterogeneous mechanical properties( as in acute lung injury). The PAC mode is also useful in patients who are ventilated using cuffless endotracheal tube(e.g., neonates and children an patients with bronchopleural fistula). Under these conditions, the PAC mode continues to attempt to pressurize the airway for the duration of the Ti despite the volume loss through the leak. In addition, because of the high variable inspiratory flow needed to deliver the volume, the PAC mode may be more comfortable for some patients who have strong respiratory drive and demand high flow that cannot be satisfied by the fixed flow in the VAC mode.3. Pressure support ventilation mode: In the PSV mode, all breaths are initiated by the patient. The VT is delivered by a pressure-targeted mechanism(i.e., an inspiratory pressure set by the clinican). The ventilator continues to deliver the breath until the inspiratory flow has decreased to a specific level(e.g., at 25% of the peak inspiratory flow(flow cycle-off). Because each breath on the PSV mode is initiated by the patient, it is very important to ensure that the patient has reliable breathing effort before being placed on the PSV mode. Otherwise, hypoventilation or apnea may occur. The magnitude of VT deliverd may differ from breath to breath, depending on lung mechanics and the patient’s respiratory drive. One of the major advantage of the PSV mode is that it allows the patient to determine the rate, the duration of inspiration, and the size of VT. This may enhance patient-ventilator synchrony and provide patient comfort. As the patient recovers, the clinican can determine how much work the ventilator can take from the patient by altering the pressure support level, thus making this a very attractive mode for weaning. PSV can also be added to another mode(e.g., SIMV) to support spontaneous breath.4. Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation: In the IMV mode, machine-triggered(mandatory breathes are delivered a preset frequency by a flow-targeted volume-cycled(volume IMV) or pressure-targeted time-cycled(pressure IMV) mechanism. Between mandatory breaths, the patient can breathe spontaneously. There are two problems with the original design of the IMV mode:(1)it is possible for the patient and the ventilator to insipire in series, thus “stacking” one breath on top of another an leading to high airway pressures; and (2)the workload of spontaneous breaths remains quite high because the patient still has to open a demand valve and inspire without assistance through an endotracheal tube. The first problem has been addressed by fitting a sensor in the ventilator to detect and synchronize the patient’s spontaneous breaths(up to the mandatory rate) in a manner similar to the assist-control mode. The “S” in SIMV mode thus denotes the ability of this mode to synchronize the mandatory breath with the patient’s own inspiratory effort. The synchronization decreases the conflicts between the patient’s breathing efforts and mandatory machine breaths. The second problem of increased work of breathing during spontaneous breaths is solved by introducing pressure support for the spontaneous breaths. Thus, in the SIMV mode, the patient receives three types of breaths: the control(mandatory) breaths that are flow targeted volume-cycled or pressure targeted time-cycled (as in pressure IMV mode)， assisted( synchronized) breaths that are also flow targeted volume cycled or pressure targeted time cycled, and spontaneous that can be pressure supported. In clinical practice, SIMV and PSV are frequently combined and are prescibed as one setting(SIMV/PSV). The IMV mode was initially developed as a method of partial ventilatory support to facilitate liberation from mechanical ventilation. The demand valve placed in the breathing system allows the patient to breathe spontaneously while also receiving mandatory breaths. As the patient’s respiratory function improves, the number of mandotary breaths is decreased. The patient can be extubated when he or she is breathing with minimal mandatory breaths. Large clinical trials, however, show that SIMV is associated with a higher number of weaning failures compared with PSV, and SIMV tends to liberate patients more slowly from mechanical ventilation than PSV or T-piece methods.PRESSURE VERSUS VOLUME MODESThere ha been an ongoing debate about whether pressure modes or volume modes are superior. In reality, if set up appropriately, both modes are likely equivalent in supporting gas exchange, hemodynamics, and pulmonary mechanics. One advantage of pressure modes is that clinician can easily regulate inspiratory pressure in patients who need a protective lung strategy(e.g., patients with ARDS). It is also easier to adjust Ti and thus the inspiratory-expiratory(I:E) ratio in PAC mode in patients who need to maintain high mean airway pressure for oxygenation. In addition, pressure modes(PAV and PSV) provide higher initial flow to meet the strong demands in some critically ill patients compared with volume modes(VAC and SIMV). This approach improves patient-ventilator synchrony and decreases inspiratory work of breathing. Conversely, volume modes have the ability to deliver a constant VT and guarantee VE regardless of changes in lung mechanics. However, because the airway pressure is a dependent variable, it may not be as easy to monitor the alveolar pressure in patients with ARDS because an inspiratory pause maneuver needs to be performed to obtain the Pplat. The fixed flow used to deliver the VT also may be inadequate in some patients who have high flow demand.SETTING UP THE VENTILATOR MODE FOR THE PATIENTA clinican should ask the following questions when selecting and setting up a ventilator mode:1.What are the objective for mechanical ventilation? Generally, the first objectives are to improve gas exchange and to correct acid-base imbalance, but sometimes the goal is merely to support patients for airway protection or inconsistent central respiratory drive(e.g., seizure, stroke, or drug ovedose). An additional objective in patients with acute respiratory failure is to unload respiratory muscles and relieve respiratory distress. These objective should be achieved with special attention to minimizing injury associated with mechanical ventilation, including O2 toxicity and lung overstretch (ventilator-induced lung injury).2.Does the patient have a reliable central respiratory drive? In general, partial support modes(e.g., PSV) can be safety applied to patients who have adequate central respiratory drive to support ventilation. In patients who have a tendency for apnea(e.g., patients with drug ovedose, brainstem stroke), a mode that provides guaranteed VE is preferable( assist-control or IMV). Patients who are deeply sedated and possibly paralyzed also fall into the latter category. The patient’s ability to initiate a breath(“trigger the ventilator”) should be reevaluated before one switches from assist-control modes to PSV.3.What are the patient’s acute disease processes and comorbid conditions? In general, patients who have restrictive diseases and are in hypoxemic respiratory(e.g., ARDS, pulmonary edema, diffuse pneumonia) may require higher FiO2 and PEEP to support oxygenation. Their VE requirement is usually higher and may be supported by using higher respiratory rates(20-25/min) and low VT. On the contrary, patients with obstructive lung disease or hypercapnic respiratory failure(e.g., status asthmaticus, severe COPD) usually do not require high FiO2. High PEEP should be avoided because it may cause lung overinflaiton and barotraumas. The only exception is when the patient has developed a trigger problem resulting from intrinsic PEEP caused by airway obstruction. In this case, extrinsic PEEP can be carefully titrated to improve trigger sensitivity. The main treatments in this case, however, are effective bronchodilation and adequate expiratory time. It is important to reassess the presence of intrinsic PEEP, the trigger sensitivity, and the level of extrinsic PEEP frequently as the disease evolves. One should also ensure a maximum expiratory time so that the lung can empty the VT adequately, thus minimizing intrinsic PEEP. Therefore, if a control rate is needed for a deeply sedated patient with airway obstruction, a lower rate is preferable(8 to 15/minute).4.How does the patient’s underling disease respond to treatment? Patients who receive mechanical ventilation should be assessed frequently to determine whether the current ventilator settings remain appropriate because the diseases or conditions that prompt the initiation of mechanical ventilation may change rapidly. If a patient’s respiratory status is worsening, more machine support may be needed. In contrase, if the patient is improving rapidly, machine support should be decreased to keep pace with the changing demands of the patient. Many patients become uncomfortable with excessive ventilatory support when their respiratory status is improving. If the ventilator settings are not accommodating, the patient may “fight” the ventilator. This, in turn, may lead to excessive sedation and may prolong ventilator weaning and intensive care unit stay. Thus, always “fit your ventilator to the patient, not the patient to the ventilator.”DIAGNOSTICS DURING MECHANICAL VENTILTIONThe following are simple bedside diagnostic guidelines for patients receiving basic modes of mechanical ventilation.A. VTa. In volume modes(VAC and IMV), the VT usually is set at 6 to 8 ml/kg of ideal body weight. For the patients with ARDS or similar bilateral alveolar processes, the lower end of the VT(6ml/kg) should always be used as long as the patient can tolerate it. Most ventilaors measure exhaled VT. If there is a significant decrease in the measured VT compared with the set VT, one needs to check for leaks in the ventilator circuit, including the cuff and tubing. Patients with a chest tube may also have lower measured VT if there is lung leak and a portion of the VT is lost through the chest tube(e.g., in bronchoopleural fistula).b. In pressure modes(PAC, PSV), a decrease in VT may indicate increases in airway resistance or decreases in lung compliance or both. This can happen in patients who develop bronchospasm, mucus plugging, barotraumas, or pulmonary edema. Migration of the endotracheal tube into the right mainstem bronchus may also decrease VT because it decreases lung compliance. An increase in VT may be associated with improvement in underlying respiratory conditions. Occasionally, patients may have very strong respiratory drive and may generate high VT even at low pressure support.B. Respiratory ratea. In general, one should use a higher rate for patients with hypoxemic respiratory failure(20 to 25 breaths/minute) and a lower rate for patients with hypercapnic respiratory failure(8 to 15 breaths/m). Patients with severe metabolic acidosis may also require a higher rate and VE to compensate.b. The development of a high respiratory rate(tachypnea) in a patient who is previously stable may be associated with anxiety, worsening of respiratory conditions, development of complications(e.g., nosocomial pneumonia, sepsis, acute lung injury, fever), or inappropriate ventilator settings. A quick assessment for these latter conditions should be performed before tachypnea is attributed to anxiety. During the assessment, one also needs to pay attention to the development of intrinsic PEEP because the expiratory time tends to be shortened when respiratory rate increases.c. A low respiratory rate usually is associated with loss of respiratory drive, as seen in deep sedation or the development of acute neurologic events. In these situations, a backup rate may be added to ensure minimum VE in case the patient develops apnea. This is especially important if the patient is receiving only PSV.C. oxygenationa. When the patient is intubated for hypoxemic respiratory failure, an FiO2 of 1.0 is usually prescribed initially. The FiO2 can be adjusted to maintain an arterial partial pressure of O2 of 60 mm Hg or higher and an O2 saturation of at least 90%.b. When the PaO2 decrases acutely, one should look for causes of ventilation-perfusion mismatch or shunt. Common causes of acute hypoxemia in mechanically ventilated patients include nosocomial pneumonia, sepsis, pulmonary edema, acute lung injury, pulmonary embolism, and atelectasis/lung collapse. PaO2 can be increased by increasing FiO2 unless a large shunt is present. In patients with ARDS, pulmonary edema, or diffuse lung parenchymal diseases, increasing PEEP also improves oxygenation. The effect of increasing VT and respiratory rate(and hence VE) on oxygenation is quite small.D. Inspiratory flow ratea. In volume modes(VAC and IMV), the inspiratory flow rate is usually set at 40-90L/m. If the patient has high inspiratory flow demands, the inspiratory flow can be increased up to 90 to 120L/m. In these patients, higher flow rates may improve comfort, decrease inspiratory work, and, if they slow the respiratory rate, decrease intrinsic PEEP. Increases in inspiratory flow rate invariably result in increased Paw, which may trigger high-pressure alarms. If this happens or if the patient is still not comfortable, one can try pressure modes(PAC or PSV). The pressure modes usually provide much higher initial inspiratory flow than the volume modes while limiting the airway pressure.b. Volume modes(VAC, IMV) typically show a square flow pattern because of the fixed inspiratory flow rate, whereas pressure modes(PAC, PSV)usually employ a decelerating flow pattern. Modern ventilators allow clinicians to set the flow patterns even in the volume modes. A decelerating flow pattern is associated with lower inspiratory pressure.E. Paw and Pplata. In volume modes, increases in Paw are associated with increased airway resistance or decreased respiratory system compliance. One can measure Pplat using an inspiratory pause function at end-inspiration to differentiate the two conditions. If increased airway resistance is the cause of increased Paw(e.g., bronchospasm, mucus plugging), the Pplat will be unchanged. If decrease respiratory system compliance is the cause(e.g., pneumothorax, pulmonary edema), the Pplat will increase.b. In pressure modes, because pressures are limiting, changes in airway resistance or respiratory system compliance are not associated with airway pressure changes. Rather, the VT will decrease.F. Trigger sensitivitya. If the ventilator uses pressure trigger, the trigger sensitivity is usually set at -0.5 to -1.5cmH2O. If flow is trigger mechanism, the trigger sensitivity is usually set at 1 to 3 L/m. If the trigger is too sensitive, excessive numbers of breaths may be delivered inadvertently. At worst, the machince may even self-cycle. If the trigger is too insensitive, it may result in increased work of breathing. Both situations can cause patient’s discomfort and anxiety and may lead to patient-ventilator dysynchrony. b. The recognition of patient-ventilator dyssynchrony resulting from inappropriate triggering is important and can be facilitated by observing the patient’s chest wall movement and analyzing the pressure and flow waveforms. The most common cause of trigger insensitivity is the intrinsic PEEP. One should always be vigilant about the presence of intrinsic PEEP and, if present, minimize it.CONCLUSIONSMechanical ventilators have become more sophisticated, but the basic physical principles involved in gas delivery by the ventilators are unchanged. Understanding how to use these basic modes not only allows the clinicans to manage critically ill patients more effectively but also provides a foundation for using the more advanced modes of mechanical ventilation.

发病时间1周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状胸部影像学双肺模糊影—不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释肺水肿起因不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭.没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿氧合指数轻度200 mmHg <PaO2/FiO2≤300mmHg with PPEP≥5cmH2O中度100 mmHg <PaO2/FiO2≤200mmHg with PPEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHg with PPEP ≥ 5cmH2O Table The Berlin Definition of Acute Respiratory Distress Syndrome Acute Respirtory Distress Syndrome Timing Within 1 week of known clinical insult or new or worsening respiratory symptoms Chest imaging Bilateral opacities-not fully explained by effusion,lobar/lung collapse, or nodules Origin of edema Respiratory failure not fully explained by cardiac failure or fluid overload Need objective assessment(eg,echocardiography)to exclude hydrostatic edema if no risk factor present Oxygenation Mild 200mmHg< PaO2/FiO2≤300mmHg with PEEP or CAPA≥5cmH2O Moderate 100mmHg< PaO2/FiO2≤200mmHg with PEEP≥5cmH2O Severe PaO2/FiO2≤100mmHg with PEEP≥5cmH2O Berlin标准的有效性 Berlin：1. ARDS严重程度越高，死亡率越高 2. ARDS严重程度越高，脱离呼吸机时间越短 3. ARDS严重程度越高，呼吸机使用时间越长 比较AECC标准，Berlin能更有效、细化ARDS的严重程度，为ARDS的诊断及预后划定标准。 1994年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准： 1.病程：急性起病 2.低氧血症：PaO2/FiO2≤200mmHg 3.胸片：双肺弥漫性浸润 4.没有左心房高压的证据，PAWP≤18mmHgALI诊断标准: PaO2/FiO2≤300mmHg1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫综合征（ARDS） 1.呼吸频率增快 2.低氧血症 3.肺顺应性下降 4.常规呼吸支持治疗效果较差AECC标准The Berlin Definition病程： 急性起病确定具体时间ALIPaO2/FiO2≤300mmHg是否有更科学的分类氧合指数PaO2/FiO2≤200mmHg，未考虑PEEP水平将机械通气状态考虑进来胸片双肺弥漫性浸润是否有更加量化的指标PAWPPAWP≤18mmHg,无左心房高压PAWP还用考虑吗？危险因素无考虑进来AECC标准AECC局限性病程：急性起病无具体时间ALIPaO2/FiO2≤300mmHg误解201-300mmHg为ALI氧合指数PaO2/FiO2≤200mmHg，未考虑PEEP水平不同的PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不同胸片双肺弥漫性浸润缺乏客观评价指标PAWPPAWP≤18mmHg,无左心房高压ARDS及高水平PAWP可同时存在，PAWP有不确定性危险因素无未考虑 The AECC definition-limitatioins and methods to address these in the Berlin definition AECC definition AECC limitations Addressed in Berlin defintion timing Acute onset No definition of acute ALI category All patients with PaO2/FiO2<300mmHg Misinterpreted as PaO2/FiO2=201-300,leading to confusing ALI/ARDS term 3 Mutually exclusive subgroups of ARDS by severity ALI term removed oxygenation PaO2/FiO2<300mmHg(regardless of PEEP) Inconsistency of PaO2/FiO2 ration due to the effect of PEEP and/or FiO2 Minimal PEEP level added across subgroups FIO2 effect less relevant in severe ARDS Chest radiograph Bilateral infiltrates observed on frontal chest radiograph Poor interoberver reliability of chest radiogrph interpretation Chest radiogrph criteria clarified Example radiographs created PAWP PAWP≤18mmHg when measured or no clinical evidence of left arterial hypertension High PAWP and ARDS may coexist Poor interobserver reliability of PAWP and clinical assessments of left atrial hypertention PAWP requirement removed Hydrostatic edema not the primary cause of respiratory failure Clinical vignettes created to help exclude hydrostatic edema Risk factor None Not formally included in definition Included when none identified, need to objectively rule out hydrostatic edema

不吸收、吸收缓慢和复发性肺炎：感染性病原体和非感染性病原体S1 不消散或消散缓慢性肺炎一、定义 指肺部异常的X线表现持续存在，超过病灶预期吸收的时间。是一种临床综合征，虽然经过至少10天的抗生素治疗，但“与急性肺部感染的一些临床表现（如发热、咳嗽、不适和/或呼吸困难）同时出现的局灶性浸润性阴影在预期的时间内未消退”。二、宿主因素表1 社区获得性肺炎延迟吸收的危险因素 宿主因素 慢性阻塞性肺疾病 年龄〉50岁 免疫抑制 酗酒 肺炎的严重程度 伴随疾病 多叶受累 糖尿病 菌血症 CAP的消散率很大程度上决定于宿主因素（如年龄、合并症等），是死亡率的独立预示因子。四周X线病灶消散率在支原体大约为50%，有或无菌血症的肺炎球菌肺炎分别为41%和60%。只有1/3的军团菌肺炎病人的病灶在4周可以完全消散。影像学病灶延迟吸收和开始就有恶化通常是军团菌肺炎的特征。三、不同病原体肺炎的消散率1.肺炎链球菌 肺炎链球菌是CAP的主要致病菌，占肺炎的30-70%，也是CAP最常见的死亡原因。高龄、极度衰弱、免疫抑制治疗和有严重合并症等宿主因素可使预后恶化和影像学病灶延迟消散。菌血症或多叶肺炎可延迟病灶的消散，增加死亡率。年龄、酒精中毒和COPD是病灶延迟消散的独立因素。X线恶化常见于有菌血症的病人。2.军团菌 引起CAP的所有病原体，军团菌肺炎消散最慢，而且X线肺部病灶进展和恶化是军团菌肺炎的X线特征之一。尽管给予了恰当的治疗，但仍有29-100%的病人病情可以发生恶化。开始主要见片状肺泡浸润，病变继续发展，可出现实变征象，或扩散到邻近肺叶，并可累及对侧，病变可持续30天才吸收，多数胸片异常的高峰期发生在发病的2-7天。虽然病程的延长和恶化可能反应了有效治疗的延迟，但在临床治疗及时而有效时X线表现病变还可呈进展状态。 通常来说，只有1/3军团菌肺炎的病人在4周时胸部X线病灶完全吸收，几乎一半的病人胸部异常的改变持续时间超过12周。其吸收率变化很大。少数延迟至6个月。在免疫妥协病人，更容易发生军团菌肺炎的爆发、病程延长和有空洞的坏死性肺炎。3.肺炎支原体 肺炎支原体占CAP的1/3。肺炎支原体对青少年和青年影响不同，轻度肺炎病灶的吸收较快（使用或不使用特异性抗生素）。数项早期研究对肺炎支原体肺炎胸部Ｘ线病灶的吸收情况进行了评估，即使开始就使用了有效的抗生素仍有８－１７％病人胸部Ｘ线病灶发生恶化，有效抗生素治疗延迟病灶发生进展更为常见，可达４０％。虽然病灶吸收的时间不一，但６３－９８％的病人的病灶可在８周时完全吸收。在２项研究中，所有病人胸部Ｘ线在１２周和２０周恢复正常。 Ｘ线异常的情况与临床的病程有关。在一项研究中发现，纵隔淋巴结肿大或肺门周围致密阴影吸收慢，胸部Ｘ线间质浸润改变４周的完全吸收率为５８％，而肺泡浸润的完全吸收率只有２６％。对１００例血清学阳性的支原体肺炎病人进行回顾性分析中，根据临床表现将病人分类，具有肺炎典型症状（发热、咳嗽和Ｘ线显示肺实变）的病人抗生素治疗的效果好，病灶在５－１４天完全吸收。 多数支原体ＣＡＰ病人胸部Ｘ线病灶可迅速吸收，尤其是急性肺炎。不典型的病人可表现为病程长和胸部Ｘ线持续异常。镰状细胞病、无脾或免疫系统严重缺陷者有可能突然爆发或抗生素治疗无效。４．肺炎衣原体 衣原体ＣＡＰ的发病率有报道为２－８％。由于支原体血清学检测和培养不能常规进行，对肺炎衣原体感染的认识也较少。肺炎衣原体肺炎的胸部Ｘ线征象常显示肺亚段少量片状浸润，多叶受累的严重者少见。胸部Ｘ线超过６周者诊断为肺炎衣原体ＣＡＰ的可能性小。鹦鹉热衣原体肺炎（鹦鹉热）为鹦鹉热衣原体引起的急性传染性疾病，临床罕见，但有接触鸟类病史和肺部病灶不吸收的肺炎应该考虑由给病的可能。 诊断有耐于接触史或有关职业史，最近发展的血清学试验有一定的诊断价值。鹦鹉热支原体肺炎胸部X线吸收的速度较肺炎链球菌肺炎快，但较支原体肺炎慢。5.金黄色葡萄球菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 在住院的CAP病人中，金黄色葡萄球菌CAP占2-10%。先前健康的成人极少发生金黄色葡萄球菌CAP，但可见于流感并发症或有特殊危险因素的病人（如年龄＞65岁、长期住护理院、静脉注射吸毒或有合并症者）。合并症可引起宿主局部防御功能缺陷（肺疾病或流感后）或全身防御功能缺陷（如糖尿病、慢性肾衰）。金黄色葡萄球菌肺炎的X线没有特异性，但形成坏死性肺炎、脓胸和空洞。肺膨出是儿童金黄色葡萄球菌肺炎的特征性改变。 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和耐药葡萄球菌均可引起CAP。长期使用抗生素、极度衰弱和长期居住在护理院的病人是发生MRSA感染的易感人群。住院时发生MRSA感染最常见危险因素是先前的12个月内居住过保健护理院。四、非感染性吸收缓慢或不吸收的肺炎1.肺肿瘤2.闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎 闭塞性细支管炎伴机化性肺炎(BOOP)的典型表现为持续干咳、呼吸困难和其他症状（如发热、不适和体重减轻），病程超过2周-6个月，胸部X线可表现为局灶性肺泡浸润，与CAP相似。BOOP可以是CAP的并发症，也可以源于炎症（如肺军团菌感染、支原体感染或病毒感染）、接触某些药物或自身免疫性疾病。因此，ＢＯＯＰ可能是宿主对气道损伤产生炎症反应的方式。 胸部Ｘ线表现多种多样，没有特异性。６０－８０％的病人出现一段、多段或肺叶的肺泡样浸润阴影，有时肺泡浸润可呈游走性、自行变大或缩小或对抗生素治疗似乎有效，从而与ＣＡＰ相混淆。２０－３０％病例表现为弥漫的网状结节样阴影，4-10%的病人的胸片正常或仅过度充气征。致密的肺泡浸润在急性期病人较常见，皮质激素治疗的效果很好，而弥漫性网状结节或间质性改变多见于慢性BOOP，治疗的有效率较低。3.过敏性肺炎（外源性变应性肺泡炎）（hypersensitivity pneumonia, HP） 是反复吸入有机抗原物或职业和环境中的病原体所引起的免疫介导的肺部疾病。急性HP是指在接触抗原后4-12小时内，出现发热、咳嗽、周围白细胞计数增高或肺部浸润阴影等临床特征。在此接触抗原后症状又出现。胸部X线的典型表现为双侧肺泡或间质浸润样改变。急性期的症状和影像学改变易与CAP相混淆。 在诸多的HP中，最典型的是农民肺。农民在发霉的干燥环境中，每分钟吸入75000霉菌孢子，其中大多数是嗜热放射菌，该菌是农民肺发病最常见、最重要的病因，发病率达8%。同样，饲养鸽子的人接触鸽子抗原后可发生饲鸽子者肺，发病率为6-15%。与急性HP不同的是，慢性HP类似肺间质纤维化，而不像CAP。是反复持续接触抗原引起。在数月或数年中逐渐出现咳嗽、呼吸困难、胸片示双下肺间质性浸润，限制性通气功能障碍和低氧血症。亚急性或慢性期改变的X线以线样阴影或小结节状阴影和囊样改变为主。可发生肺气肿、肺心病或致致命性呼吸功能不全。 急性HP，BAL细胞数增多，增多的大多数是淋巴细胞，可达40%以上，在淋巴细胞中主要是CD8+细胞。 诊断的可能标准: 1)有对环境或职业过敏原接触史；2）血清学检查出沉淀抗体；3）BAL中淋巴细胞增高；4）脱离过敏原后症状消失。4.药源性肺炎 许多药物和违禁药物可引起肺部浸润性改变，可以有或无临床症状，易与CAP混淆。临床、BAL和组织学已证实了可以引起急性HP的几种药物（如氨甲蝶呤、呋喃妥因、金制剂、水杨酸偶氮磺胺吡啶等）。诱发因素取消后有利于该病的恢复。重症或进行性病例可采用皮质类固醇治疗。 已知可以引起中毒性肺炎的药物fludarubine、白消安、博来霉素和胺碘酮。化疗药物引起的呼吸系统症状很难与CAP混淆。慢性胺碘酮性肺炎易与感染性肺炎相鉴别，但急性胺碘酮性肺炎的局限性肺泡浸润、发热和严重的呼吸困难易与CAP混淆。5.慢性嗜酸细胞肺炎6.急性嗜酸细胞性肺炎7.肺血管炎 全身性坏死性血管炎综合征（systemic necrotizingvasculitis, SNV）的影像学改变千变万化，临床上常有发热，易与CAP相混淆。少数SNV，特别是Wegenar肉芽肿（Wegenar’s granulomatosis,WG）、变应性肉芽肿血管炎（Churg-Strauss syndrome,CSS） 和显微镜下多血管炎（microscopic polyangitis, MPA）,易累及肺脏。 肺血管炎常伴有循环中抗中性粒细胞胞质自身抗体，这种抗体被称为抗中性粒细胞胞浆抗体（antineutrophil cytoplasmic antibody, ANCA）。ANCA对不同抗原的亲和力有助于不同种类SNV的鉴别。间接免疫荧光可产生两种荧光形态: 胞浆型ANCA(c-ANCA)和核周型ANCA（p-ANCA），c-ANCA的靶抗原主要为特异性蛋白酶-3（ＰＲ３），与肉芽肿性血管炎（特别是ＷＧ）有高度特异性关系，少数ＭＰＡ或ＣＳＳ的病人也呈阳性。ｐ－ＡＮＣＡ的主要抗原为髓过氧化物酶，它没有特异性，可见于许多非血管炎性疾病、胶原性血管炎和炎性肠病。（１）Ｗｅｇｅｎｅｒ肉芽肿 大约７０－８５％的ＷＧ病人可累及肺部，少数病人仅有肺部浸润阴影而无症状。典型的出现上呼吸道症状，Ｘ线往往表现单发或多发的结节影（可见空洞），有时有全身症状和肺部浸润性改变，这种情况下，易误诊为CAP。其他的表现有胸腔积液、块阴影、气管或支气管狭窄、肺不张贺肺泡出血（肺毛细血管炎所指）。 典型的WG表现为肾、上呼吸道和下呼吸道三联征，局限性WG可仅表现累及1-2个部位。上呼吸道可表现为慢性鼻炎、中耳炎或鼻出血等症状，是一个良性过程，但可以引起听力丧失、鞍鼻畸形或气管狭窄。肾脏受损的病人可以出现蛋白尿和镜下血尿，发生明显肾功能不全者少见（<20%），2/3以上的病人可发生肾小球肾炎，其中30%的病人需要透析治疗。常见的多脏器受累有非坏死性关节炎（60%）、皮肤损害（40-50%）、眼部损害（20-50%）、中枢神经系统和周围神经系统症状（10-34%）、心脏受累（10-15%）或胃肠道症状（5%）。1/3的病人有发热、不适或体重减轻。 c-ANCA-PR3对WG有高度特异性（90%）和敏感性（60-92%），其滴度高低与疾病活动度有关，但也并非完全如此。实际上，即使病人的临床症状完全消失，仍有40%的病人c-ANCA的滴度仍持续升高。ESR和CRP虽然没有特异性，但可用于疾病活动期的评估和追踪。 WG小血管性血管炎病理组织学改变包括：小动脉炎、小静脉炎和毛细血管炎；肉芽肿性炎症；广泛坏死。其可导致血管腔狭窄或阻塞。虽然WG易侵犯上呼吸道，但上呼吸道活检诊断的阳性率<20%，经气管活检阳性率更低（<10%）。病灶局限的病人可行开胸肺活检，诊断阳性率>90%。肾组织活检主要为肾小球肾炎，肾小动脉肉芽肿或血管炎改变少见10%。（２）Churg-Strauss综合征（变应性肉芽肿血管炎） ＣＳＳ典型三联征：重度哮喘；肺和肺外器官有中小动脉及静脉炎及坏死性肉芽肿；周围血或组织中嗜酸粒细胞增高。３０－７０％的病人出现局限性肺泡浸润，可与ＣＡＰ混淆。肺外器官受累、血管嗜酸粒细胞增高和ＥＳＲ增快应怀疑有ＣＳＳ可能。 全部患者均有过敏症或哮喘，７０％的病人有鼻窦炎或过敏性鼻炎史，且发生于系统性疾病发生前数月至数年。随着血管炎加重，哮喘也加重，９０％的病人可有肺部受累，主要表现为咳嗽、发热、体重下降及疲乏。也可皮肤受累（６５％）、周围或中枢神经（４０－５０％）、心脏（３０－５０％）、肾５０％和腹腔器官（２０－４０％）。急性期和缓解期血嗜酸粒细胞和ＥＳＲ升高，多数病人循环中ＡＮＣＡ（ｃ－ＡＮＣＡ和ｐ－ＡＮＣＡ）阳性。 ＣＳＳ的病理组织学特征为小血管坏死性血管炎和肉芽肿，血管外组织可有嗜酸粒细胞和栅栏样组织细胞。本病有多量的嗜酸细胞浸润和肉芽肿，有别于其它的血管炎。治疗常用环磷酰胺和皮质类固醇。（３）显微镜下多血管炎 MPA（以前称为显微镜下多血管炎或多血管炎重叠综合征）表现为肾小球肾炎〉90%、肺毛细血管炎30-50%和循环中c-ANCA或p-ANCA。其他表现有白细胞分裂型脉管炎、口腔溃疡和周围神经病变。这些特征在典型的结节性多动脉炎罕见。MPA累及小血管或微血管（毛细血管、小动脉和小静脉）,大血管受累不常见。虽然临床和组织学改变与WG和CSS相似，但没有肉芽肿。（４）肺泡出血综合征 肺泡出血综合征(diffuse alveolar hemorrhage,DAH)可由不同的免疫性和非免疫性疾病引起。在DAH综合征中，40-55%并发于SNV，尤其是WG和MAP。在免疫性DAG综合征中，18-32%是Goodpasture综合征，即已知的抗肾小球基底膜抗体病。其鉴别诊断见表2。临床表现为起病急剧、进行性呼吸困难和低氧性呼吸衰竭，咯血和缺铁性贫血常见，但并非普遍性的特性。胸片显示局灶性或弥漫性肺泡浸润，常提示弥漫性毛细血管炎和肺泡出血。自身免疫性DAH常伴发急性进行性肾小球肾炎（rapidlyprogressive glomerulonephritis, RPGN），因此被称为肺-肾出血综合征，但也可单独累及肾脏或肺脏。DAH不是肺泡浸润的常见原因，但可威胁到病人的生命安全，及时的诊断和治疗至关重要。表2 肺泡出血相关疾病 免疫性疾病 系统性红斑狼疮 Goodpasture综合征（抗肾小球基底膜抗体病） 全身坏死性血管炎 Wegener肉芽肿 Churg-Strauss综合征 显微镜下血管炎 骨髓移植术 免疫缺陷状态 Kaposi肉瘤 外源性或药物性特发性肺含铁血黄色沉着症 非免疫性疾病 巨大肺栓塞 肺静脉闭塞 气管内恶性肿瘤 溃疡性气管支气管炎 出血性肺炎 支气管扩张 充血性心力衰竭 尿毒症 血小板减少症 凝血病 DHA的鉴别诊断非常广泛，因此需要进行全面的检查。首先需要进行纤维支气管镜的检查，以便确定出血的部位和范围，支气管镜可以达到病变的部位，排除感染性因素。其次是血清学检查，包括抗核抗体、ANCA和抗肾小球基底膜抗体，以及尿液分析和肾功能。如果不进行抗-GBM抗体或ANCA的检查，则需要行器官的活检。、 出现肾功能不全、尿沉渣镜下血尿或红细胞管形可能是RPGN，应及早进行经皮肾活检。其组织病理学非特异性的，但免疫荧光染色有助于肺-肾出血综合征的鉴别。危重病人或不能进行经皮肾活检的病人，可经验性地应用甲泼尼松冲击治疗（等待血清学检查报告）或进行其他相关部位的活检。 对于ＤＡＨ的诊断，是否采用开胸或胸腔镜等外科方法进行肺活检尚有争议。肺活检标本可显示肺泡出血和毛细血管炎，这些表现缺乏特异性，不能将引起毛细血管炎的诸多病因加以鉴别（如ＳＮＶ、ＳＬＥ、抗ＧＢＭ病、特发性或免疫复合物介导的ＲＰＧＮ）。如果有肉芽肿、坏死或嗜酸粒细胞增多又助于ＷＧ或ＣＳＳ的诊断。严重的ＤＡＨ的危重病人禁止行外科肺活检术，可改用纤维支气管镜ＢＡＬ。适当的临床表现，结合气道内肉芽可见的血液、血迹或血性ＢＡＬ灌洗液和含铁血黄色细胞高度提示ＤＡＨ的诊断。威胁生命安全的ＤＡＨ，可用大剂量甲泼尼龙冲击治疗。ＳＮＶ性ＤＡＨ口服皮质类固醇和环磷酰胺是唯一的治疗方法。抗ＧＢＭ病采用环磷酰胺、皮质类固醇和血浆置换联合的治疗方法。Ｓ２ 复发性肺炎一、定义和背景 复发性肺炎是指２次或２次以上的肺部感染，其间隙期胸部Ｘ线浸润影完全消退或无症状间隔时间至少为１个月。部分作者认为复发的间隔时间应为１年，且肺炎的发生在病理生理学上有一定的关系。复发性肺炎很显然是肺部发生了再次感染，两次感染之间病人有一短暂的恢复期，很快由同一种病原体再次引起感染。 复发性肺炎较为常见，１５岁以上复发性肺炎的发生率为７．６％，１５岁以下为１４．５％。在一项经典的研究中，在过去的１１年里有４２９例病人因２次或两次以上的急性肺炎住院，其中发生过２次肺炎者３０６例，发生过３次或３次以上肺炎者１２３例，复发的间隔时间为４周－１２年，多数发生在第一次肺炎后的２－４年。如果发病的间隔期定为１年，那么复发性肺炎的发病率则较低。二、复发性肺炎的病因１．宿主因素 健康人很少发生，ＣＯＰＤ、支气管扩张症、慢性酒精中毒、充血性心力衰竭和糖尿病、ＨＩＶ感染、恶性血液病、皮质类固醇或免疫抑制剂或细胞毒药物治疗、脾切除、多发性骨髓瘤、慢性肉芽肿等等是复发性肺炎的病因。２．呼吸道因素 单叶的往往提示为孤立的结构异常，可以是气管内病变也可是气道外受压，儿童最常见气道内异物。气道内肿瘤、腺瘤和错构瘤造成气道内局限性阻塞。支气管肺癌的外压性改变和中叶综合征常见。继发于结核或真菌感染的纵隔和肺门肿大的淋巴结可压迫中间支气管，发生中叶复发性肺炎。其它原因有ＣＯＰＤ、α－抗胰蛋白酶缺乏性肺气肿和支气管扩张。复发性肺炎的其他呼吸系统病因有支气管肺隔离症和支气管囊肿。左下肺后基底段复发性肺炎常提示肺隔离症。 免疫性或特发性肺综合征常被误诊为复发性肺炎，如ＢＯＯＰ、肺泡蛋白沉者症、过敏性肺炎、ＣＥＰ。 过敏性支气管肺曲菌病和放射性肺炎易与复发性肺炎混淆。 急性放射性肺炎常发生于放射治疗后3-8周，临床表现有发热和浸润影，浸润阴影通常发生在放疗照射的部位，但并非完全如此。3.非肺源性因素 最常见慢性酒精中毒。还有充血性心力衰竭、防间隔缺损、糖尿病、慢性肾功能不全、胸廓畸形。三、诊断 首先确定复发性肺炎的解剖部位，反复在同一部位的肺炎，常提示呼吸系统有结构异常（如支气管内病变、气管外压和阻塞性病变、支气管肺隔离症或支气管囊肿）。胸部CT和气管镜检查有助于前者的诊断。支气管肺隔离症通常需要行主动脉造影，以便确定滋养血管的起源，胸主动脉还是腹主动脉，为手术治疗提供依据。多部位的复发性肺炎可能是误吸或全省性疾病所致。考虑是误吸可能的病人应及早行食道吞钡，了解食道的功能和解剖完整性。有支气管扩张者应进行汗腺试验、血清免疫球蛋白测定或鼻粘膜活检。有哮喘史或发现哮喘者表明有ABPA或CEP。还有HIV等。

庐江县人民医院 徐大林提要 晚期非小细胞肺癌（NSCLC）为伴恶性胸腔或心包积液的ⅢB与Ⅳ期，其治疗以全身化疗为主。全身化疗提高了晚期NSCLC的生存期和生活质量。针对NSCLC治疗已发现一些新的方法，包括新的细胞毒药物，紫杉烷类、吉西他滨、培美曲赛和分子靶向药物厄洛替尼 、贝伐单抗。增加一线治疗效果的努力主要集中以铂类为基础的两联药物之外添加新的靶向药物。贝伐单抗，针对血管内皮生长因子的抗体，被首先证明在晚期NSCLC能增加全身化疗疗效。评价四至六疗程联合化疗之后维持治疗的作用的研究正在进行。维持治疗时可使用细胞毒药物或靶向治疗药物。引人注目的是四周期的卡铂和紫杉醇治疗后紫杉醇的维持治疗的期望效果。评估吉西他滨，培美曲赛和厄洛替尼作为四疗程的联合化疗有效或稳定病人的维持治疗的作用正在进行。这种方法对特定病人是否能增加生存期仍需要评估。目前美国FDA批准的非小细胞肺癌二线药物包括多西他赛、培美曲赛与厄洛替尼。晚期NSCLC三线治疗可使用吉非替尼，厄洛替尼优于最佳支持治疗。前言肺癌是发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一， NSCLC大约占所有肺癌病例的85%。尽管近年来对肺癌的治疗方法进一步规范，但肺癌的生存率没有明显的提高，五年生存率仅15%[1]。确乏有效的早期发现筛选方法，吸烟相关的同时并存的疾病，内在的分子异质性均阻碍了提高肺癌病人的预后。 NSCLC的治疗方法由疾病的分期决定。外科治疗仍然是早期和局限性病变的主要治疗方法，对局部晚期采用标准的多种方法治疗。而对晚期和转移性肺癌采用姑息性化疗，其能延长生存期和改善生活质量。全身化疗也使早期肺癌病人受益，现在是Ⅱ期和Ⅲ期肺癌病人多种治疗策略之一[2，3]。因此，发展新的全身化疗药物已成为研究NSCLC的焦点。有种观点是使用目前的药物，化疗有效性的平台已达到，因此近年来，分子靶向药物已进入治疗领域[4,5]。针对表皮生长因子受体(EGFR)和血管路径的靶向药物已被证明在治疗NSCLC的有效性[4,5]。正在评估数种其他的单药治疗或和全身化疗联合治疗的分子靶向治疗。晚期NSCLC化疗大约40%NSCLC患者发现时已是晚期，包括转移的和恶性胸腔、心包积液患者。根据PS决定治疗方案，因为PS是预后的重要决定因素。联合化疗是对于PS是0或1患者的标准治疗方法。铂类为基础的或非铂的两药联合治疗已被证明是晚期NSCLC的有效的一线治疗[6，7，8]。 PS为2分的患者预后较差，中位生存期为4个月[9]。尽管对PS为2分特别是伴有并存疾病的患者广泛使用单药治疗，但合适的治疗策略仍需进一步确定。铂类为基础的化疗药物最初1988年报道了铂类为基础的联合化疗优于最佳支持治疗的随机临床试验结果。之后铂类为基础的化疗的有效性的证据为多个随机临床试验的荟萃分析[10]，分析显示铂类为基础的化疗提高了10%的一年生存率（风险比，0.73）。基于单药较好的有效性，紫杉烷类、吉西他滨和长春瑞滨与铂类物质联合使用。数个随机临床试验评估了顺铂单药治疗或与紫杉烷类、吉西他滨和长春瑞滨联合治疗[11，12]。这些研究提供了进一步证据支持使用顺铂为基础的一线方案治疗NSCLC。铂类为基础的联合治疗比较数个有效药物的获得并对其进行比较。四组随机对照临床Ⅲ期研究，东部肿瘤协作组（ECOG）1594试验，对比了顺铂加吉西他滨、顺铂加多西紫杉醇和卡铂加紫杉醇，以顺铂加紫杉醇作为参照[6]。这四组在有效率、中位生存时间、一年生存率没有差别。然而，顺铂加吉西他滨有较长时间疾病无进展期。最初在两个随机对照试验确定了吉西他滨作一线治疗。在一个有552个晚期NSCLC病人的Ⅲ期随机对照临床试验中，顺铂联合吉西他滨比顺铂单药治疗有较高的生存率和有效率[11]。另一个随机对照试验中，比较了作为一线治疗的顺铂加吉西他滨与顺铂加足叶乙甙[13]，顺铂加吉西他滨有较高的有效率，有较长生存期的倾向。基于这些研究，顺铂加吉西他滨已成为治疗晚期NSCLC的常用联合方案。多西他赛，一种半合成的紫杉烷类，已被证明其联合铂类治疗的有效性。在一个随机Ⅲ期临床试验中（n=1,218），比较了顺铂加多西他赛和顺铂加长春瑞滨及卡铂加多西他赛[14]。顺铂加多西他赛组的中位生存期和两年生存率较高。然而，卡铂加多西他赛的效果与顺铂加长春瑞滨相似。多西他赛联合组与顺铂联合长春瑞滨相比生活质量较高。根据这些结果，顺铂加多西他赛治疗方案获得了美国食品与药品管理局的许可。在日本，已广泛评价了伊立替康联合顺铂治疗晚期NSCLC[15]。四组随机对照临床试验比较了伊立替康联合顺铂、卡铂联合紫杉醇、顺铂联合长春瑞滨、顺铂联合吉西他滨[16]。与ECOG1594试验相似，该研究证实了四组相似的有效性，和它们很好的耐受性。因此，在日本顺铂联合伊立替康常被用作治疗NSCLC。因为数个化疗方案治疗NSCLC相似的有效性，选择何种药物须考虑给药方法、毒性和成本。根据肿瘤耐药的分子标志物的个体化治疗努力正在进行。ERCC1基因过表达与铂类抵抗有关[17]。因此，可根据肿瘤组织ERCC1 mRNA水平确定治疗方案， 低ERCC1 mRNA水平接受顺铂加多西他赛治疗，而高ERCC1 mRNA水平接受吉西他滨加多西他赛治疗。顺铂加多西他赛在低ERCC1水平组有效率较高。相似地，核苷酸还原酶M1（RRM1）基因与吉西他滨抵抗有关[18]。随机Ⅱ期临床试验证实根据RRM1表达选择治疗的可行性，提示根据药物基因选择治疗具有较高的有效率。根据这些结果，Ⅲ期临床试验正在进行。在不久的将来这种新的个体化治疗将优化治疗。卡铂和顺铂比较卡铂为基础的药物易于院外给药，且与顺铂相比非血液性毒性较低。数个研究比较了卡铂或顺铂为基础治疗晚期NSCLC [6,14,19]。一些研究提示顺铂为基础有轻微好处，不清楚是否因为较高毒性作用而抵消。一项荟萃分析比较了顺铂和卡铂为基础的药物治疗证明顺铂联合新的药物有较长的生存期[20]。总体上，顺铂为基础的较卡铂为基础的治疗有较高的有效率。因为系统性化疗主要目的是姑息性治疗，仍在继续争论的是顺铂为基础的药物边缘性优点是常规使用的理由，因为相关的副作用对病人的生活质量可能有影响。在可治愈的情况下，如NSCLC早期阶段（辅助化疗），顺铂为基础的药物可能优于卡铂为基础的药物。美国经常使用顺铂为基础的药物，而欧洲偏爱卡铂为基础的药物。铂类和非铂类物质比较已广泛仔细研究非铂类物质目的为了提高NSCLC化疗指数。排除铂类物质的好处是铂类物质有相当大的毒性。随机试验已直接将铂类为基础和非铂类物质联合进行比较，并证明了可比的效果。这种观察被最近一项比较铂类物质和非铂类物质荟萃分析确定，并证实了可比的一年生存率[21]。虽然铂类为基础的有效率稍高，但其毒性也较高。基于这些，非铂类药物是治疗晚期NSCLC可选的一线治疗方案，也代表不能耐受铂类物质的可替代方案。提高系统化疗有效性的策略对比各种铂类为基础的现有药物的随机对照试验已明显显示治疗晚期NSCLC化疗有效性的平台已达到。相应地，数个新的方法已被评估以提高病人预后。一种方法是比较三药联合化疗和标准两药化疗比较[22]。加入第三种细胞毒药物在效果方面没有差别，且毒性更多。这种方法随即被放弃。比较铂类药物为基础两药联合治疗与单药治疗证明联合治疗高的生存期和有效率[23]。因此，两药联合治疗形成NSCLC系统治疗的基础。最近的努力已集中于在标准的铂类联合治疗基础上加分子靶向药物。EGFR抑制剂与化疗联合治疗已被广泛研究。尽管前期临床数据支持联合治疗，但Ⅲ期研究不能证实联合EGFR酪氨酸激酶抑制剂能延长生存期[24，25，26]。其他和化疗联合的靶向药物已进行检测，如基质金属蛋白酶抑制剂、法尼基转移酶、蛋白激酶C-α抑制剂，均显示比化疗更高的有效性。更最近的是，贝伐单抗，一种针对血管内皮生长因子的单克隆抗体，当与化疗联合给予时显示长的生存期[5]。重要的ECOG4599Ⅲ期临床研究以卡铂联合紫衫醇单独或与贝伐单抗联合治疗晚期非鳞状NSCLC。组织学鳞状细胞型、咯血、脑转移、未控制高血压和服用治疗剂量抗凝药物病人被排除，因为贝伐单抗的高出血风险。六个周期治疗后，实验组病人那些有效和稳定病人给予贝伐单抗维持治疗，直到出现疾病进展和不可接受的毒性作用。三药治疗有高的白细胞减少、高血压、蛋白尿和治疗相关死亡率发生。尽管如此，对在卡铂和紫衫醇的基础上加用贝伐单抗有较长的生存时间（12.3 VS 10.3 m）。基于这项研究，贝伐单抗已被美国FDA批准为联合卡铂加紫衫醇治疗晚期非鳞状NSCLC的一线治疗。维持治疗维持化疗是基于早期使用非交叉抵抗药物可增加在癌细胞在产生耐药性之前杀灭癌细胞的可能性的假说。维持化疗是在确定的初始化疗周期后，在获得最大的肿瘤应答反应后给予的附加化疗。初始化疗后部分或完全有效的病人（又称为诱导化疗后），可行维持化疗。如果没有明显的毒性，维持治疗持续一段时间或直至疾病进展。维持化疗的药物组成可以是初始治疗的药物，也可以是低剂量的非交叉耐药药物。随着对ECOG4599试验里有效或稳定的疾病接着使用贝伐单抗做为维持治疗，现其作为晚期NSCLC的维持治疗。这引起关于维持治疗在晚期NSCLC的作用的一个重要争论。直至现在，仍没有证据表明维持治疗有用，因为随机临床试验证明3-6周期全身化疗外的持续给药没有生存优势[27，28，29，30]。然而，现有文献有数个有限性，对否定NSCLC的维持治疗产生挑战。Smith等[27]进行随机试验对比了治疗晚期NSCLC给与丝裂霉素、长春地辛和顺铂三周期和六周期方法。72%的病人随机进入三周期组，31%病人随机进入六周期组。两组的中位生存时间和一年生存率是相似的。而且，生活质量参数在三周期组较高。这项研究得出的结论是三周期外的持续化疗没有任何益处。相似的一项研究，Socinski 等[28]研究了利用卡铂和紫衫醇治疗晚期NSCLC，随机分为四周期化疗或持续化疗直到疾病进展或无法接受的毒性作用。两组之间的有效率和总体生存时间没有区别。这两项随机Ⅲ期临床试验结果得出的观点是维持治疗对晚期NSCLC无效。一个重要限制是大多数随机分到长周期化疗的病人没有达到计划周期。治疗中断原因是毒性和疾病进展。因此，仅能得出的结论是三周期或四周期外的持续的联合治疗是不可行的，但没有附加毒性能很好耐受的有效的单药治疗不能被排除。紫衫醇周疗法作为维持治疗Belani等[31]进行了一项随机Ⅱ期临床试验以评估每周给予紫衫醇加卡铂治疗晚期NSCLC。病人被随机分到三个不同的紫杉醇方案。四疗程治疗后，那些有效和稳定的病人被随机分到每周紫杉醇治疗或仅观察。入选的401个病人，130个病人进入维持治疗阶段。总体上，那些接受维持治疗的病人中位生存时间是75周，而没有接受维持治疗的患者是58周。而且，每周紫杉醇维持治疗能很好耐受。因为这些研究的目的不是确定维持治疗的有效性，这些分析的结果须进一步证实，但是提示给予低毒性单一药物作为维持治疗晚期NSCLC的可行性。另一种多西紫杉醇是唯一被批准为治疗晚期NSCLC的一线和二线药物，正在有研究评估多西他赛作为维持治疗的潜在作用。多西他赛作为维持治疗多西他赛是唯一被批准为治疗晚期NSCLC的一线和二线药物。最近由Fidias等[32]进行的一项研究证实多西他赛作为维持治疗的潜在作用。这项研究中，晚期NSCLC病人接受四周期卡铂加吉西他滨治疗。那些有效和稳定的病人被随机分到多西他赛作为维持治疗（早期）或在疾病进展时作为补救治疗（晚期）。566个病人入选这项研究，398个人完成了GC方案化疗，309个病人随机分配至两组多西他赛（早期或晚期）治疗，中位无疾病进展期（PFS）早期组与晚期组分别为5.7m vs 2.7m, P=0.001。中位总体生存期在早期和晚期多西他赛组分别是12.7m, 9.7m,但区别没有统计学意义，P=0.0653。且没有增加毒性反应和降低生活质量。吉西他滨作为维持治疗吉西他滨好的耐受性使之成为评估维持治疗的理想药物。Brodowicz等[33]进行了Ⅲ期临床研究以评估吉西他滨作为维持治疗的作用。以顺铂联合吉西他滨治疗晚期NSCLC四周期。那些有效和稳定病人随后随机分至吉西他滨维持治疗或最佳支持治疗（BSC）。352个病人入选该研究，206个病人以2：1随机分配至吉西他滨维持治疗或最佳支持治疗。在维持治疗阶段，吉西他滨组至进展中位时间是3.6个月，而BSC至进展中位时间是2个月（P＜0.01）。总体生存状况也支持维持治疗组（13个月VS 11个月，p=0.195）。平均给予三个周期吉西他滨维持治疗。大约18%病人在维持治疗阶段有明确的效果。该研究的一个限制是42个在初始有效或稳定的病人由于种种原因不能进入维持治疗阶段。而且22%的进入吉西他滨维持治疗的病人治疗延迟。尽管这些限制，该研究记载了可行性和有益的证据支持吉西他滨作为维持治疗。为进一步评价，在美国正在进行随机临床试验，以卡铂加吉西他滨治疗晚期NSCLC四疗程。该诱导阶段后，那些有效和稳定的病人将被随机化到吉西他滨维持治疗或仅给予BSC。该研究估计样本量600病人，入选已接近完成。培美曲赛作为维持治疗培美曲赛是多靶点抗叶酸复合物，已被批准为治疗NSCLC的二线方案。获批准是基于在治疗先前铂类为基础的化疗后进展的晚期NSCLC，比较了培美曲赛和多西他赛[34]。该两物质有效性的结果相似，但培美曲赛白细胞减少，发热性白细胞减少和血小板减少发生率低，且住院率低。培美曲赛的耐受性通过补充维生素B12和叶酸进一步提高。基于该项研究，培美曲赛已经常被作为二线药物治疗NSCLC。培美曲赛有效性正被评估作为一些方案治疗晚期NSCLC（联合铂类物质）和治疗局部晚期NSCLC（联合铂类物质和外放疗）的有效性。培美曲赛的良好的耐受性允许其在维持治疗方面的评估。正在进行随机临床试验，四疗程后铂类为基础的稳定的或有效的晚期NSCLC病人被2：1随机化到培美曲赛和安慰剂作为维持治疗。维持治疗持续到疾病进展和无法接受的毒性作用。所有病人接受维生素B12和叶酸的补充。估计的样本量是660个病人。因为该项研究是以生存率为研究的主要终点，其有望被作为治疗晚期NSCLC的新的标准。EGFR抑制剂作为维持治疗厄洛替尼是一种EGFR酪氨酸激酶抑制剂。其被FDA批准为治疗先前一个或两个化疗后的晚期NSCLC。该项批准是基于一项Ⅲ期研究证实厄洛替尼组的生存率和安慰剂组比较高[4]。吉非替尼，另一种EGFR酪氨酸激酶抑制剂，在晚期NSCLC有大约10%的有效率，但Ⅲ期研究无法证实其任何生存优势。厄洛替尼和吉非替尼均已被作为治疗晚期NSCLC一线治疗化疗的联合方案进行了研究，但结果令人失望[24，25，26]。与单独化疗相比没有任何生存优势。在这些随机研究中，EGFR酪氨酸激酶抑制剂被作为六个周期的联合治疗后的单独治疗。在维持治疗阶段，厄洛替尼和吉非替尼均显示长的生存期[26]。基于这些观察，一项随机研究正在利用厄洛替尼作为铂类为基础的化疗后的维持治疗。四周期联合化疗后有效的或稳定的病人（n=850）将被随机分到厄洛替尼或安慰剂组。主要端点是无进展生存期。晚期非小细胞肺癌的二线化疗晚期非小细胞肺癌一线治疗后一旦出现肿瘤进展，患者的预后通常较差，长期以来对非小细胞肺癌二线化疗方案的研究一直无突破性成果，其二线化疗通常以多西他赛单药为主要方案。2005年后完成并发表的数项随机临床研究结果，证明了培美曲赛（pemetrexed）与靶向治疗药物厄洛替尼作为晚期非小细胞肺癌二线治疗的疗效。目前美国FDA批准的非小细胞肺癌二线药物包括多西他赛、培美曲赛与厄洛替尼。2000年完成并发表的两项随机临床研究结果证明，多西他赛作为二线化疗对晚期非小细胞肺癌较最佳支持治疗或长春瑞滨单药治疗更具疗效。Shepherd等[35]完成的TAX317试验，随机比较了多西他赛（100mg/m2但因毒副作用较严重而减少至75mg/m2）3周方案与最佳支持治疗对晚期非小细胞肺癌的疗效。结果显示，多西他赛不仅可延长患者的生存期（7个月：4.6个月），且可明显提高患者的生活质量。另一项旨在比较长春瑞滨与多西他赛作为非小细胞肺癌二线化疗疗效的研究[36]（TAX320）,随机给予了入组患者多西他赛（75mg/m2）单药3周方案或长春瑞滨联合异环磷酰胺的双药方案。虽然该试验结果显示两种治疗后患者的中位生存期均在5～6个月而无明显差异，但接受多西他赛的患者的1年存活率为32%，明显高于接受长春瑞滨与异环磷酰胺的19%（P=0.025）。培美曲赛是一种新的吡咯嘧啶类抗叶酸细胞毒药物，其代谢产物通过抑制核酸依赖的关键酶发挥其细胞毒性作用。2004年完成并发表的一项旨在比较培美曲赛与多西他赛作为非小细胞肺癌二线化疗的随机Ⅲ期临床试验[37]。试验结果表明，两种治疗作为二线化疗对非小细胞肺癌的疗效类似。厄洛替尼（erlotinib）属于表皮生长因子受体的小分子酪氨酸激酶抑制剂。2005年发表于美国《新英格兰医学杂志》的一项源自加拿大的多中心Ⅲ期临床试验（BR.21试验）[38], 证实了厄洛替尼对晚期非小细胞肺癌的疗效。该项大样本随机临床试验结果显示，随机接受厄洛替尼治疗的患者治疗有效率为8.9%,明显高于接受安慰剂者的1%；两组患者的1年总存活率分别为30%与20%；疾病无进展时间分别为2.2个月与1.8个月；中位生存期分别为6.7个月与4.7个月，均以厄洛替尼治疗组为优（P